后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效分析

刘 斌 郭利辉 周小松 张晓颖

（哈尔滨市第五医院 骨二科，黑龙江 哈尔滨 150001）

胫骨平台骨折是下肢常见骨折。其中内、外侧踝骨折较为常见，随着3DCT及MRI的普遍应用，胫骨平台后外侧骨折的治疗越来越多的受到骨科医师的重视。因为胫骨平台后外侧在解剖位置上的异型，给骨折复位及内定带来了较大困难。有学者报道应用“T”或“L”型解剖锁定钢板固定胫骨平台后外侧柱取得了良好而稳定的固定。我院于2012年1月至2016年12月应用“T”或“L”型解剖锁定钢板（威高医疗器械有限公司）。切开复位内固定术治疗16例胫骨平台后外侧塌陷骨折患者，取得良好疗效。本研究回顾分析其资料，目的在于探讨该术试的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准。纳入标准：①年龄大于18岁，骨骺已闭全，膝关节外伤，无其他外伤者。②X线片及CT片明确诊断为：胫骨平台单纯后外侧塌陷的骨折。③受伤前膝关节功能正常。④患者配合治疗，依从性好。排除标准：①开放伤，局部有感染。②既往关节功能受限。③体弱，不能而接受手术者。④陈旧性骨折或者病理性骨折。

1.2 一般资料：本研究共收治16例患者：男11例，女5例；受伤原因，车祸伤14例，重物砸伤2例。骨折均为闭合性骨折，无血骨，神经损伤。术前行膝关节正侧位X线片，及膝关节3DCT检查。根据CT片表现明确16例患者均为后外侧柱单纯塌陷骨折。A0分型41B2.2.4型。

1.3 手术方法：患者全麻或者腰硬麻醉，麻醉满意后患者取俯卧位，选择后外侧切口，切口起自股二头肌建后侧缘，纵形向下，经腓骨后侧缘与ā窝中线之间的中点，长约10 cm，在切口外侧找到并保护腓总神经，牵开腓肠肌外侧头并向内侧暴露比目鱼肌，钝性分离并显露胫骨平台的后侧壁。紧贴半月板后角锐性切开关节腔，吸空膝关节腔积血。术中探查关节面塌陷情况，检查半月板后角。在距关节面下约2 cm处用骨刀抬高并顶起关节面，直视下见关节面恢复平整，植入人工骨或自体髂骨填充骨缺损，用克氏针临时固定骨折处。X线透视骨折处，确认关节面平整给予“T”或“L”型解剖锁定钢板固定。术中直视检查明确螺钉术未进入关节腔。再次X线视见内固定物位置良好、螺钉长短适中，术中活动关节，关节活动度良好，稳定性良好。常规缝合切口，未放引流，加压包扎切口。

1.4 疗效评估：所有患者均无需外固定，术后抬高患肢，术后第1天开始股四头肌等长收缩训练，并开始膝关节CPM机锻炼，术后2周拆线，开始运动屈曲，伸直训练。每个月复查X线片。8～12周开始负重运动，使用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分，评定膝关节功能。

2 结 果

所有患者均无神经症状，切口均愈合，X线片骨折均获解剖复位。随访时间6～19个月（平均11.1个月），骨折愈全时间8～12个周，平均9周。末次随访HSS评分均为90～96分（平均93.1分）膝关节运动都0～132°（平均127°）。

3 讨 论

胫骨平台骨折，只要关节面塌陷＞5 mm，均需要手术治疗[1]，胫骨平台后外侧骨折，骨关节内固定，应手术治疗。胫骨平台后外侧手术过程中，显露面积相对较小，由于受到腓骨小头的遮挡，同时周围有腓总神经，腘动静脉分枝，手术风险较大，通常被认为是手术复位，内固定的“盲区”，是治疗处骨折的难点，现治疗方案不统一，内固定物选择及手术入路的选择，内固定物的放置位置，均存在较大争议。

3.1 手术适应证：胫骨平台骨折为关节内骨折，治疗原则是尽量达到解剖复位恢复下肢力线及关节面平整，减少创伤性关节炎的发生概率，多数学者认为关节面塌陷大于5 mm则需要手术治疗，胫骨平台后外侧骨折多为屈曲损伤所致[2]，并大多数伴有并前发叉韧带损伤，引起膝关节不稳，多应手术治疗。

3.2 手术入路的选择：①胫骨平台后外侧骨折，暴露困难，并有重要血管，神经通过，因此如何选择适当的切口，入路，以满足内固定物的放置及恢复关节面平整，尚有较大分歧，常规手术入路包括：前外侧，后外侧，腓骨截骨，以及内侧切口等[3]。②前外侧入路不可能直视胫骨平台后外侧关节骨折，只能通过X线透视或关节镜辅助来判断复位情况，只能达到间接复位和固定，这样术后常常出现关节面不平整，且随时间的推移可能复位丢失会加重，与后外侧入路相比，其复位、关节稳定性和功能均差很多。③经腓骨截骨的后外侧手术入路，是治疗这个部位的骨折而设计的手术方式，该术试可直视复位，并充分固定，但手术中有腓总神经损伤的风险，及术后膝关节外侧韧带不稳等并发症，因此，该术式很难被患者接受并应用于手术中。④后内侧切口，是通过肠腓肌与比目鱼肌之间的间隙到膝关节后方。该手术入路优点是手术显露范围广泛。可直视复位后外侧骨折，后内及部分前内侧骨折，并可保护ā窝的重要血管、神经等组织。但是单纯胫骨平台后外侧骨折，该入路难以完全显露关节面后外侧，复位困难，也需借助X线透视或关节镜判断骨折复位情况，若扩大切口，则增加了手术创伤及损伤。因此该入路在治疗单纯后外侧胫骨平台骨折中仍存有较大分歧。⑤对于单纯胫骨平台后外侧骨折，我们应用后外侧入路有较大优势，手术入路通过腓肠肌外侧和比目鱼肌外侧暴露胫骨平台后外侧骨折，carlson[4]报道通过后外侧，入路治疗胫骨平台后外侧骨折，但由于解剖复杂、容易出现血管、神经并发症，因此未能广泛应用。本组患者对后外侧切口进行了改良。采用直切口，起自股二头肌腱后缘，保护腓总神经止于腓骨小头及ā窝中点，与传统切口相比，切口偏内，不需显露血管神经，术中可直视下复位内固定骨折处，确保了手术效果。

3.3 锁定钢板的选择：胫骨平台后外侧手术入路特殊，暂无专用钢板，以往胫骨后外侧单纯骨折，可应用3.5 mm系统桡骨“T”型锁定钢板，虽然3.5 mm系统桡骨钢板安置在后侧位有良好的生物力学优势，但由于腓骨阻挡，及不完全解剖贴合，并需改变锁定钉方向，因此从生物力学角度，不能很好的起到抗滑动作用，或复位丢失等并发症。考虑上述情况，我们创新应用2.4 mm系统桡骨远端“T”型钢板进行固定。其优势：①锁定钢板位于腓骨小头上，具有较强的支撑作用，更加贴全。②锁定钢板贴近关节面固定准确。③关节面下方可固定4～5枚锁定钉，起到了排筏作用。④锁定钢板无需预弯，无需改变螺钉的方向。⑤钢板较小，减少了手术损伤。本组应用的锁定钢板为威高医疗器械有限公司内植物。锁定钢板最大负荷超过1300 N，刚度超过400 N/mm。因此，完全可见在不负重的状态下，早期功能锻炼，本组病例随访超过24个月，未见内固定物断裂，也未出现固定失效或关节面复位丢失的情况。因此，我们认为：2.4 mm系统钢板固定单纯胫骨平台后外侧骨折安全、有效。

本组病历研究表明：后外侧手术治疗单纯胫骨平台后外侧骨折具有安全可靠，操作简单，手术显露方便，复位准确，固定牢固等特点，实现了术后早期功能锻炼，已取得良好手术效果。

同时，本研究组标本较小，随访时间较短。还需进一步应用和积累。希望本方法可以解除单纯胫骨平台后外侧塌陷骨折患者的痛苦，并对该方法的生物力学研究和机械稳定性研究作出科学的评定。