经输尿管镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石35例

黄焕基 王茂强 焦万才 陈正修 何灵生 王建宇

(广东省东莞市凤岗医院外一科，东莞 523695)

随着医疗技术的不断发展及内镜在手术治疗中的不断完善，肝内外胆管结石残留已降至2.4%～10.0%[1]。 取净结石既是肝内外胆管取石手术的关键，也是难点。纤维胆道镜昂贵且维护成本高，易损坏，一般基层医院难以承受[2]。2012年1月～2018年1月我院在无胆道镜的情况下，采用输尿管镜联合钬激光治疗肝内外胆管切开碎石35例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男19例，女16例。年龄31～65岁，平均42.5岁。26例上腹部疼痛，9例上腹部不适。均有右上腹压痛，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性。CT、B超检查23例胆总管结石，结石数量1～3枚，结石大小8～20 mm，平均13.5 mm；胆总管直径10～20 mm，平均15 mm；12例肝内胆管结石(6例左肝内结石，4例右肝内结石，2例左、右肝均有结石；结石分布在Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管，数量2～20枚，平均6.5枚；结石直径6～25 mm，平均11.5 mm)合并胆总管扩张，胆总管直径10～22 mm，平均13.5 mm。35例均有总胆红素、直接胆红素、转氨酶升高等合并梗阻性黄疸表现：总胆红素30～90 μmol/L，平均38.2 μmol/L (我院参考值5.1～28.0 μmol/L)；直接胆红素12～30 μmol/L，平均13.5 μmol/L(我院参考值0～10 μmol/L)；谷丙转氨酶45～250 U/L，平均85 U/L(我院参考值7～40 U/L)。8例合并胆源性胰腺炎，2例合并糖尿病，4例合并原发性高血压。15例有反复胆道梗阻性黄疸史，2例有胆道手术史。

病例选择标准：上腹部不适或疼痛；右上腹压痛，肝区叩击痛；CT和(或)B超检查证实胆总管结石或肝内外胆管结石；血总胆红素、直接胆红素升高；休克、心肺肾功能不全者除外。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 狼牌输尿管镜和经皮肾镜，狼牌取石钳，科医人钬激光，液压灌注泵，显像系统。

1.2.2 手术方法 29例抗感染等治疗，情况稳定后1周手术；5例因急性化脓性梗阻性胆管炎、1例胆源性胰腺炎保守治疗后加重急诊手术。气管插管全身麻醉。①开放法15例：选择肝内外胆管结石或过度肥胖者。开腹后行胆囊切除，随后切开胆总管前壁约1.5 cm，先用取石钳探查胆总管、肝总管及一级肝管，将结石取出，再将输尿管镜或经皮肾镜通过胆总管切口进入胆总管，探查胆总管、肝总管及Ⅰ、Ⅱ级肝管。遵循见腔入镜原则，一旦探查发现有结石的各级肝内外胆管后，立即将液压灌注泵进行连续灌注。由于灌注的生理盐水流动速度快，压力大，能将结石通过胆总管的切口冲出，冲出的结石立即取出。发现结石与胆管壁粘连、嵌顿或结石大而硬的情况，可置入钬激光光纤，能量调节至5～10 J，将结石粉碎为2 mm左右的小结石，结石击碎后通过生理盐水将其冲出。吸净碎石后检查胆总管下段有无残存结石，有无狭窄、梗阻。检查方法可采用输尿管镜或经皮肾镜由Oddi括约肌进入至十二指肠中，若发现胆总管下段有残留结石，通过钬激光击碎或取石钳取出。对位置较低且较小的结石，可用液压灌注泵直接将结石冲入十二指肠，而且由于括约肌的张力不大，多数情况下使用液压灌注泵流水便可将开口冲开，使镜体在直视状态下便可直接进入十二指肠。对开口炎性水肿狭窄而使镜体不能进入十二指肠的情况，通常使用F5输尿管导管来确定胆总管下段是否通畅。对于矮胖的患者，由于肋弓阻碍了镜体的后摆空间，需要对胆总管的切口向下进行延长，甚至还要对十二指肠的侧腹膜进行切开，将胆总管的下端向上提才能进入十二指肠内[3]。一般通过改变体位可顺利进入肝内外胆管及十二指肠。②双镜联合法18例：选择单纯胆总管结石(结石数目<3枚，大小<2 cm)及中等身材者。常规行腹腔镜胆囊切除后，确认胆总管及其位置，在胆总管正上方腹壁位置做一纵行长约0.5 cm皮肤切口，经皮肾穿刺鞘穿刺入腹，在腹腔镜直视下，在胆总管两侧用小圆针丝线各缝1针做悬吊，切开胆总管前壁约1.0 cm，同时在腹腔镜直视下将经皮肾穿刺鞘穿刺进入胆总管，输尿管镜或经皮肾镜经该穿刺鞘进入胆总管，碎石取石及探查方法同开放法所述。③经皮肝穿刺法2例：选择反复手术探查，估计腹腔粘连严重，难于经腹入路者。在B超引导下，根据肝内胆管结石的部位选择入路，左肝管入路位于剑突下，右肋弓下缘的腹壁，右肝管入路为右侧肋间，胆总管一般选用右肝管入路。经皮穿刺目标胆管，回抽到胆汁后放入超滑导丝，经导丝引导置入F8～F16扩张器，依次扩张，再经扩张器送入鞘管，建立操作通道，随即用5 mm经皮肾镜或输尿管镜经鞘管直达目标胆管，碎石、取石、探查方法同开放法，取净结石，放置引流。

2 结果

手术时间(75±15)min，术中出血量(45.5±10.4)ml，术后排气时间(53.2±26.0)h。术后3 d总胆红素(34.1±10.3)μmol/L(我院参考值5.1～28 μmol/L)，术后镇痛药物使用率22.8%(8/35)。住院时间(9.0±0.1)d。15例开放法拔除T管时间为术后6周，18例双镜联合、2例经皮肝穿法拔除T管时间均术后8周。35例随访6个月，无肝内外胆管及门脉系统等意外损伤和其他不良反应。

3 讨论

清除病灶，解除梗阻，取净结石，通畅引流，是肝内外胆管结石的治疗方针。对行胆总管切开碎石取石的患者，术后肝内外胆管残留结石是常见的并发症。传统治疗方式主要为医生用手或者胆道探子进行取出，再用红色导尿管冲洗胆道，实际操作中很难明确胆管内部情况，尤其是肝内胆管情况和乳头附近胆管情况，容易残留结石，亦容易在用胆道探子探查过程中形成假道。使用胆道镜进行肝内外胆管的碎石和取石更能清楚看到胆道内的具体情况。我们认为对结石单发、首次手术者，可选择双镜联合法；对肝内外胆管多发结石或过度肥胖等比较复杂的肝内外多发结石者，选择开放法为好；经皮肝穿刺法针对反复手术探查，腹腔粘连严重，难于经腹入路者最为适合。选择何种手术方法，应根据患者的具体情况和手术医生的手术习惯来决定，没有绝对的选择条件。

输尿管镜或经皮肾镜代替胆道镜取石的优点：①操作更加方便，可进入直径超过3 mm的Ⅳ级胆管；②比软镜的灵活性更高，更容易改变进镜方向；③输尿管镜或经皮肾镜开口更利于器械进出，有一个更大的工作通道，连上灌注泵后，通过生理盐水的冲洗，使视野更加清晰，更有利于冲刷碎石；④在输尿管镜或经皮肾镜下使用取石钳进行取石，比在胆道镜下取石更加方便快捷，且所需空间也小。遇到大结石时，可采用钬激光或其他常用碎石工具进行碎石，如弹道碎石、超声碎石等。理论上灌注冲洗压力不能超过20 cm H2O，以免胆道逆行感染。在实际操作中，因胆管扩张液体回流可降低灌注液对胆道的压力，曾有报道推荐压力控制在30～50 cm H2O，故操作时压力控制在30 cm H2O以内[4]。因为组织的组成成分主要为水，而钬激光在水中又具有很高的吸收系数，因此，能量主要集中在表层，对于直径为1 mm血管也可以进行止血。钬激光为能量碎石，特别是胆道结石较硬时很容易击碎。输尿管镜或经皮肾镜为硬镜，不能弯曲，对胆道的顺应性相对较差，肥胖者因切口较深增加了探查难度，要求在对患者进行手术的时候，医生应具有较强的镜头控制能力，否则极易造成穿孔和大出血等严重损伤[5]。输尿管镜与胆道镜相比有多个优势：价廉、耐用、操作灵活，可明显提高取石效率，资源共享，充分利用现有资源，在缺乏胆道镜的基层医院不失为一个经济有效的方法。