新生儿自发性气腹的临床诊治体会

王 波

(河南省南阳市卧龙区妇幼保健院,河南 南阳473000)

新生儿气腹属于小儿腹部急症,起病隐匿,进展迅速,多需急诊手术治疗。气腹的发生多由消化道穿孔引起,但临床工作中仍有少数患儿虽有腹胀和腹腔游离气体,但全身一般状况良好,腹肌松软,无腹膜刺激征,未经手术治疗而治愈,临床称为自发性气腹、非外科性气腹、良性气腹或不明原因性气腹[1]。本院新生儿科近年共诊治9例自发性气腹患儿,现对其临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 临床资料

选取南阳市卧龙区妇幼保健院新生儿科2017年12月至2018年1月收治的9例经保守治疗的自发性气腹患儿的临床资料,其中男6例,女3例;发病日龄1～22 d,平均(8.0±6.5)d;足月儿5例,早产儿3例,巨大儿1例;窒息史3例,喂养不耐受3例,疑似感染3例,需辅助通气2例。临床表现:腹胀9例,呕吐5例,呼吸急促5例,纳差3例,黄疸4例,发热1例,无腹膜刺激征患儿。辅助检查:2例患儿白细胞计数及C-反应蛋白均升高;9例患儿腹部直立位X线片均提示膈下游离气体,腹腔诊断性穿刺抽出气体,无液体。

2 治疗方法

9例患儿均行保守治疗,具体治疗措施如下:重症监护;禁食;经口插入8F硅胶胃管行持续胃肠减压;根据患儿不同日龄,参照新生儿液体疗法,计算每日液体及各种营养素的生理需求量,进行静脉营养补液;每日复查电解质,及时调整静脉补充电解质量,维持电解质平衡。感染患儿采用抗生素抗感染治疗;氧分压低者给予头罩吸氧,吸入气体氧浓度为0.35,维持动脉血氧分压在60～90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg);辅助通气患儿采用同步间歇指令通气模式,气道峰压在15～18 cm H2O,呼气末正压在4～6 cm H2O;以右下腹麦氏点为腹腔穿刺进针点,行腹腔穿刺抽气。1～2 d后待患儿腹胀减轻,复查腹部直立位X线片提示腹腔内游离气体逐渐吸收,开始经口微量喂养母乳或配方奶,每次1～2 mL/kg,间隔3～4 h喂养1次,每日增加12 mL/kg。3～6 d后腹胀消失,无呕吐、呼吸急促等表现,复查腹部直立位X线片提示腹腔内气体全部吸收,恢复正常喂养,按需哺乳,稳定后出院。

3 结果

9例患儿均痊愈出院;治疗时间5～10 d,平均(6.2±2.5)d。出院后随访10个月,气腹未再发,体格发育良好。

4 讨论

新生儿气腹是一种常见的新生儿急腹症,多见于坏死性小肠结肠炎[2]、先天性胃壁肌层缺损等[1]原发器质性疾病。研究表明,新生儿气腹死亡率为42.2%,影响预后的主要因素包括早产、手术时间、坏死性小肠结肠炎、多脏器功能受损等,其中手术时间对降低患儿病死率具有重大意义[3]。目前临床对新生儿自发性气腹的发病原因及发病机制尚不明确,多认同以下观点。①肺部疾病因素:胎粪堵塞部分细支气管,造成细支气管及肺泡充气不均,高参数机械通气作用导致过度充气的肺泡破裂,气体进入肺间质并沿支气管血管鞘或淋巴鞘经肺门进入纵隔,由纵隔经横膈裂孔进入腹腔;或纵隔气体沿主动脉和腔静脉进入腹膜后腔,再沿肠系膜进入腹腔,聚集于膈下,显示为膈下游离气体[4]。②感染因素:产气杆菌感染后形成气囊肿,肠黏膜通透性增加,气体渗入腹腔形成气腹。③喂养不耐受因素:营养失调导致代谢紊乱,酸性代谢产物增多,黏膜通透性改变,剧烈呕吐时引起胃内压力骤然升高,气体通过胃黏膜裂隙进入腹腔。

判断新生儿是否为自发性气腹关系到是否需要进行急诊手术,延误治疗时机会对新生儿脏器功能及生存质量造成严重影响,甚至威胁新生儿生命安全。发现气腹时首先要判断气腹是否为外科性气腹,外科性气腹多由消化道穿孔所致,其病因常见于新生儿坏死性小肠结肠炎或先天性胃壁肌层缺损导致的胃穿孔、肠梗阻、应激性溃疡等,临床表现为腹胀、呕吐、腹壁发红、腹肌紧张、腹部触痛、肠鸣音减弱或消失等新生儿腹膜炎症状。在患儿家属陪同及其病情允许的情况下首选腹部立位X线片为辅助检查,膈下游离气体是气腹最常见的直接征象[5];腹腔诊断性穿刺可抽出气体和混有胆汁样肠内容物的腹腔积液。综合上述病因、临床表现和辅助检查结果,结合患儿一般状况差、病情进展迅速等特点,提示存在外科性气腹,必须尽快进行手术治疗。

新生儿自发性气腹常具备以下特点:①患儿全身情况良好,生命体征正常。②腹壁颜色正常,无发红,有腹胀但无腹肌紧张,腹部触诊腹肌松弛,肠鸣音正常。③腹部直立位X线片提示气腹,但定期复查气体量增加不明显,且呈逐渐减少趋势。④腹腔穿刺抽出气体,液体极少。⑤经保守治疗气体逐渐吸收。本研究中9例患儿均诊断为自发性气腹,腹胀,无压痛,腹肌松弛,无腹膜刺激征,排除其他器质性疾病,经采用禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质平衡等对症支持疗法及抗感染治疗,定期复查腹部直立位X线片,膈下游离气体早期增加缓慢,随后逐渐吸收。待膈下气体逐渐吸收后,恢复微量喂养,待气体全部吸收后恢复正常喂养,最终9例患儿腹腔游离气体消失后痊愈出院。

新生儿发生自发性气腹时,膈肌上抬会造成不同程度呼吸困难,腹腔穿刺既是诊断方法,也是治疗手段。穿刺点选择较安全的右下腹麦氏点,可同时判断有无腹腔积液;其次选择剑突下方作为穿刺点,可迅速缓解呼吸困难[6]。关于患儿是否需要禁食及进食后开奶方式尚有争议,本研究中采用禁食,好转后微量喂养过渡到正常喂养,主要考虑患儿日龄较小,胃肠道功能尚不成熟,且合并有窒息、辅助通气、喂养不耐受等不利因素,早期禁食及适时微量喂养,有利于疾病恢复,同时避免胃肠道穿孔的发生。也有学者认为,诊断明确的自发性气腹患儿无需禁食,对诊断尚不完全明确的患儿在观察期间可禁食[6]。

综上所述,临床医师尤其是新生儿科医师,要熟知新生儿自发性气腹的临床特征和诊断要点。遇到气腹时应综合判断,及时排除外科性气腹,谨慎处理,合理治疗,既不能错过最佳手术时机,也要避免不必要的手术探查。