中医院急诊科人才培养思考*

2019-01-07施荣

中国中医急症 2019年5期

施荣

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201210）

急诊科作为医院救治急、危重症患者的重点科室，其业务水平一定程度上体现了医院整体救治能力，其发展也因此越来越受到重视［1]。中医院急诊科也承担了大量急、危重症诊疗工作，中医院急诊科医师作为中医急诊学科主体，是发展中医急诊的中坚力量，是推动中医急诊事业发展的源动力。但目前中医院急诊科医师及学科面临诸多问题，严重影响自身发展和中医急诊学科建设［2-3]。笔者从事中医急诊工作，对中医院急诊科人才培养有粗浅认识，现就此作一论述，并初步提出解决设想。

1 现状及存在问题

与综合医院急诊科医生一样，中医急诊医师同样存在工作压力大、缺乏职业兴趣、职业倦怠感明显等问题；同时中医急诊医师还存在因长期实践西医，导致中医技能缺失，甚至怀疑中医的现象，现就以上问题展开论述。

1.1 工作压力大，缺乏职业兴趣急诊科是医院的重点科室，其主要职责是负责医院门、急诊就诊的急、危重症患者诊治工作。急诊科患者多属于急或危重患者，病情较专科患者复杂，且疾病谱广，有发病突然，病史模糊等特点。急诊科病患及家属的特殊性，导致急诊医师工作压力大较其他专科更为明显。其压力主要来自两个方面，一是疾病诊疗方面。医师在诊治患者中，因急诊患者病情危重，稍有不慎就会导致患者病情加重甚至出现死亡，所以在工作中，医师长期处于注意力高度集中状态，对医师心理和生理造成极大压力。另一方面，急诊科患者流动性大，且就诊患者及陪同人员也因疾病急性发作，急于得到迅速而有效的救治，常伴有情绪激动、语言过激等行为。急诊科医师除面对错综复杂的病情外，要花大量精力在较短时间内与患者及家属进行沟通，交待病情并最大限度建立医患信任，长此以往，给急诊科医师造成巨大的职业压力［4]。

长期的压力严重影响急诊科医务人员职业兴趣。所谓职业兴趣是兴趣在职业方面的表现，是指对某种职业活动具有比较稳定而持久的心理倾向，使人对某种职业给予优先注意，并向往之。职业兴趣主要注重后天培养，以好奇的目光与探索的精神接近从事的工作，发现新的观点与价值［5]。在工作、学习过程中切身体验到的满足和快乐是产生职业兴趣的源动力。医师对职业抱有兴趣，可以促进个人自身职业生涯规划，增强临床诊疗中对患者的尊重和关怀，增加求知和探索新知识和新进展的主观能动性［6]。长期在高强度、高压力及医患关系紧张的环境中工作，医师较难培养起良好的职业兴趣。在继续教育学习方面也表现为主观能动性不足，缺乏主动探索新领域、新知识的源动力。而医学继续教育目的是让医师掌握医学新进展，提高自身综合素质［7]。职业兴趣的缺乏将严重影响医师主动参与继续教育或自发学习的积极性，与其他专科医师相比，在“医、教、研”各方面核心竞争力不足。

1.2 对大部分慢性疾病整体认识不足，鲜有实施中医治疗机会急诊内科的主要任务是救治急性发病或危重患者，通过快速有效的治疗手段，使病情趋于平稳后，有机会接受专科治疗［8]。笔者将急诊患者分为以下5类。第1类：病程短，病情轻的患者。此类患者以急性发作的感染性疾病为主。如上呼吸道感染、肠道感染等。患者通过急诊科诊治后，绝大部分在短时间能痊愈，少有发生疾病加重或并发其他疾病，如心肌炎、格林巴利等情况。第2类：急性起病的危重患者，如重症感染、重病中暑、中毒等。这类患者在积极稳定生命体征，针对病因治疗的同时，应快速转入重症监护室（ICU）进行积极治疗。绝大多数医院急诊科均有完善的ICU配制及转入制度。第3类：新发现的疾病，但需要专科长期治疗的患者，因症状突然加重而首次就诊于急诊。如冠心病、高血压、糖尿病、甲亢、肿瘤等。此类患者通过急诊快速的诊治后，需要转入专科进一步明确病因并制定完善的治疗方案，长期治疗。第4类：慢性疾病因某些诱因出现急性加重，或急性并发症患者。如慢性阻塞性肺病急性加重、慢性心衰急性加重，肝硬化上消化道大出血、糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷等。以上患者通过急诊抢救、留观或监护室收治稳定后，转入专科继续治疗原发疾病。第5类：疾病终末期或急性发病抢救无效患者，多数疾病终末期或急性危重患者因病情加重死于急诊科或就诊前。此类患者多以循环系统、呼吸系统及肿瘤多见［9]。通过对急诊患者进行以上分类，不难发现，急诊内科诊疗工作中，以第3、4类患者为主，但因其职能属性与专科不同，鲜有机会对慢性疾病进行长期中医或西医治疗，这将导致对慢性疾病中、西医最新诊疗进展了解不足，更缺乏长期实施中医治疗的经验积累。

1.3 长期实践西医，中医临床技能缺失，对中医信心不足近年来，现代医学迅速发展，形成了完整的生命救治体系并进行推广，并不断发展完善。完整的生命救治体系，加上简单快捷的给药方式，机制明确、临床疗效显著，且可实施监控量化的西药，给急危重症患者救治带来了显著受益，并成为当前急诊救治中的主要手段。与现代医学相比，有关中医中药在急危重症的运用及教育模式也有长足的发展［10-11]，并针对中药制剂及给药方式单一等不足，大量学者进行了深入研究，研发出了多种疗效明确，给药方式快速的现代中药制剂，如参附注射液、生脉注射液、麝香保心丸、丹参滴丸等药物，包括针刺治疗在心脑血管疾病中的运用也取得了临床及动物实验证据。但以上中药现代制剂及治疗方案也存在缺乏大样本循证医学证据、临床推广不足，实施有难度等问题，导致中医药在急诊抢救或诊疗中的地位越来越处于从属地位。中医院急诊内科医师也越来越依赖应用现代医学手段进行日常诊疗救治工作，使急诊科医生在急诊工作中使用中医药的意识淡化，中医临床技能不足或缺失，甚至也出现怀疑中医药在急诊中作用及地位的趋势，严重影响医患对中医药治疗急、危重病的信心。虽然诸多学者以多种形式倡导实践、发展中医急诊学科，培养中医急诊人才，但仍有很大的努力空间。

1.4 职业倦怠感明显，随着年龄增长，部分急诊内科医师成为科室乃至医院发展的负担在心理方面，急诊医师因为其工作内容以处理危急重症为主，长期处于高工作压力、高强度的工作状态，且面临的医患关系更加复杂，很容易产生职业倦怠，此类现象在医务人员中具有典型性［12]。职业倦怠感的产生，将明显影响其工作效率，耽误患者的治疗。在生理方面，急诊科的工作特点要求从业医生除具有良好的专业素养，强大的心理素质外，还要具有良好的身体素质以应对日常的抢救。尤其急诊科值夜班，除容易使医务人员产生职业倦怠外，也对急诊科医生身心提出极大挑战。随着年龄的增加，越来越多的急诊科医生疲于应付“曾经”得心应手的日常诊疗工作。与年轻医师相比，体力及精力方面的局限，明显的职业倦怠感，前期投入科研、教学不足，对疾病整认识欠缺，中医技能不娴熟，医院没有健全急诊科医师人才培养及分流机制等，导致高年资急诊科医师缺乏综合竞争力，甚至成为科室乃至医院发展的负担。

2 解决措施

受多种原因的影响，中医急诊学的发展较为缓慢，在民众，甚至中医急诊医师中形成中医是“慢郎中”的印象［13]。“慢病看中医，急病看西医”越来越成为患者及医师的主流思潮。虽然有众多学者不断论述中医在急性病中的重要地位和作用［14]，但并未有效阻止中医在急危重症临床阵地的沦失。笔者认为，要解决目前中医急诊面临的诸多问题，应围绕培养中医急诊人才为主展开，主要为以下几个方面。

2.1 开展中医急诊临床技能培训，加强名医下急诊，树立中医治疗急、危重病信心当前，急诊医学队伍年轻化日趋明显，大量中高年资医师不愿长期从事急诊临床工作，就职于急诊科的多以刚入职，临床经验不丰富的年轻医生为主。这种现象严重影响中医学在急诊的发展和传承。要发展中医急诊，与其他专业领域一样，中医急诊临床技能培训也应强化人才培养，深入开展继续教育［15]。继续教育模式可分以为下几种模式：第一，围绕中医急诊技术，开展继续教育学习班。学习班可以快速、深化对中医急诊理论的学习，为中医急诊临床专业技术人才成长创造条件。学习班的内容也应紧扣临床常见、多发急危重病的中医诊疗技术为主开展，注重理论与实践相结合，建立完善的中医治疗急危重症的理论体系，并进行推广实践。第二，师承教育，加强名医下急诊工作。师承教育为中医人才培养做出了巨大贡献，近年有关中医师承教育的开展，国家拟定并实施了全国名老中医学术经验继承与学位衔接工作方案，但以上工作主要集中在中医治疗常见慢性优势疾病的专科为主，针对中医急诊方面的师承教育开展严重不足，鲜有医院名老中医到急诊一线对医务人员进行中医临床技能带教培训。笔者认为，应加强名医下急诊的师承教育，让名老中医通过应用中医技术解决急诊常见、多发疾病，实践中医治疗急危重病来培养中医急诊人才，重新在患者及中医急诊医师心中树立中医治疗急、危重病的信心。第三，设立中医急诊人才培养基金及奖励机制。如前所述，因为急诊专业的特殊性，中医急诊在人才培养及科研课题申报中，存在专业性不强，或与其他领域交叉等现象，使中医急诊在人才培养及科研课题方面存在一定难度。为更好促进中医急诊人才培养，促进中医急诊的发展，应从不同层面设立中医急诊人才培养基金及奖励措施，促进中医急诊医务人员科研水平提高，调动其积极性，从而促进中医急诊的发展。

2.2 丰富人才培养机制，开展专科继续教育积极培训中医临床技能，有利于促进中医职业兴趣的产生。可体现对某一类或某一系统疾病产生浓厚兴趣，并擅长诊治此类疾病。急诊科也是全科医学，在临床诊疗过程中，医务人员有机会接触多系统疾病患者。因此，除培养急诊科医务人员基础中医急诊技能外，应重视专科的培养，让急诊医务人员具备不同专业常见疾病的诊疗技术，这样有助于提高急诊科整体专业水平，促进科室内年轻医生的发展，也可以夯实高年资医生今后向专科发展的专业基础。同时专科继续教育可以解决急诊医师对慢性疾病整体认识不足，让医务人员有对临床常见病实施中医治疗的机会，也可以让患者快速得到优质的医疗服务，一定程度上减轻专科压力，减少医患纠纷，提高学科竞争力。同时急诊医务人员也应注重建立有效的回访机制，通过回访，判断临床疗效，不断优化中医诊疗技术及方案，提高中医临床技能。

2.3 重视创新，发展学科核心优势技术，提高学术地位在开展专科教育的基础上，更应注重中医急诊人才科研能力的培养，鼓励密切结合临床的创新。中医急诊人才在具有扎实的专业技能后，实施中医技能的过程中，很容易获得良好的成就感，并树立中医在急诊中的信心。当中医急诊医务人员获得患者认可，除有助于改善医患关系外，在治疗的过程中容易发现新的问题并进行探索，尤其表现在常见慢性疾病急性加重或急性并发症等方面的治疗，因此类患者主要就诊场所发生在急诊科。中医急诊医务人员均具有良好的现代医学诊疗技术，了解在实施西医治疗过程中无法解决的症状或体征，如脓毒症导致急性胃肠损伤出现的恶心、食欲减退；心衰患者表现为中医上热下寒病机，虽然通过利尿解决水肿，但不能解决口干潮热、盗汗等。现代医学针对此类症状或体征没有积极有效的措施，而以上问题如果具有良好中医技能，通过中医辨证论治均能得到快速解决。在探索解决此类疾病的过程中，可形成初步的科研思路。在系统化的培养和指导下，探索形成针对慢性疾病急性发作或急性并发症，且有别于专科的优势病种治疗方案，通过临床及基础研究，不断优化，形成具有急诊特色的优势诊疗技术。这将极大提高中医在急诊领域中的地位和临床价值，推动中医急诊的发展，从根本上提升病患及医务人员对中医的信心，从整体上提升急诊的学术地位，让医务人员有更高的获得感和成就感，一定程度防止职业倦怠感的产生，解决中医急诊科研能力不足、中医成果转化匮乏等问题。

2.4 完善机制，对急诊科人员进行适当分流，形成以急诊为中心的人才培养模式急诊医务人员长期在临床一线进行诊疗工作，由于病情、病患及家属的特殊性，在诸多方面具有较专科医务人员更为突出的能力，医院应重视发挥急诊医务人员的不同特长，对部分急诊人员进行适当分流。如在医患沟通、组织协调方面，急诊医务人员具有更强的医患沟通能力，能快速处理因患者急性发病，病患及家属情绪激动而产生的医患矛盾。有经验的急诊医务人员能快速有效地发现医患矛盾隐患，并进行积极有效的沟通，及时建立医患信任。同时，急诊科日常诊疗活动中，常常需要不同专科及职能部门协同参与，急诊医务人员具有良好的组织协调能力。具有以上特长的急诊医务人员，能更好胜任部分职能部门工作，帮助协调不同科室或职能部门，快速有效切入主要矛盾来解决急诊需要多学科协同的复杂问题，杜绝临床常见的因患者病情复杂、危重，专科不作为甚至推诿现象的发生，防止医患矛盾出现或加剧。

急诊医务人员具有比专科更强的早期发现危重患者，并进行积极救治和沟通的能力。当前，学科越分越细，专科化、专业化越来越明显，使专科从业人员对其他系统疾病认识存在局限，尤其缺乏对危重患者识别和抢救能力，导致患者在诊疗期间病情变化时，不能及时发现，错过最佳治疗时期；在患者出现急、危重症时，存在抢救能力不足，与病患家属沟通方式不当或沟通不充分，由此而引发严重的医疗问题和医患纠纷。急诊医务人员具有丰富的预判、救治危重患者及医患沟通能力，可以建立以急诊为中心的医院人才培养模式，让部分有经验、高年资的急诊医务人员分流至专科进行医疗工作，这将有效提高专科处理和发现急危重患者的能力，减少医疗差错，更好为患者提供医疗服务［16]。