儿童裂隙样脑室综合征的诊断与治疗进展

宣若恒 杨超 章昌明 陈昆刘金龙

脑积水是神经外科常见疾病，首选脑室-腹腔分流术治疗（ventriculoperitoneal shunt，VPS）[1]。裂隙样脑室综合征（slit ventricle syndrome，SVS）是接受分流手术后的儿童，长期脑脊液过度引流导致脑室狭小，如同裂隙状的一种并发症[2]。SVS 主要临床症状为长期剧烈的间歇性头痛，严重影响患者生活质量。目前裂隙样脑室综合征的发病机制尚无定论，其处理方法及术式的选择往往困扰着神经外科医师。本文综述了 SVS 的发病机制、病理生理、诊断及其治疗进展。

1 发病机制

BECKER 最早在1968 年首次指出分流阀压力不足是使患者过度引流的原因。虹吸效应可以用公式P脑室=P腹腔+P阀门-P静水压（P静水压=d×g×h，d=密度，g=引力常数，h=高度差）来解释，站立状态下静水压可高达400～500 mmH2O，即使脑室压力为零或负压，虹吸力也可超过分流泵开启压力，使脑脊液过度排出，从而导致脑室流空、塌陷[2]。平卧状态下，由于静水压力为0，分流系统的压力加上腹压导致脑脊液流出不足，从而脑室再次扩张，形成“高压-开放/低压-梗阻”的周期性颅内压（intracranial pressure，ICP）异常变化。目前认为以下几种情况导致SVS 发生。

1.1 脑室低顺应长期过度引流和颅内压异常变化使脑室周围白质出现瘢痕组织，导致脑室顺应性降低[2-3]。NAGAT发现在引流管侧孔附近的脑室壁上出现和侧孔大小位置相对应的锯齿状瘢痕凸起，直接显示出SVS 患者会发生间歇性分流管阻塞[4]。BIGIO[5]在对死于SVS 患儿的尸检结果显示，室周神经胶质粘连，星形胶质细胞反应性增生。脑室顺应性下降使得患者对ICP 改变更为敏感，从而引起慢性、间歇性的头痛、呕吐等神经系统症状。

1.2 获得性颅脑结构不匀长期过度引流、ICP 降低引起的疼痛被机体视为颅骨过度生长的信号，诱导骨骺闭合及颅骨形态异常，大脑在受限的颅腔内不能长长发育，称获得性颅脑结构不匀[6]，将引起继发性的颅高压，导致慢性头痛、呕吐、甚至大脑发育不良、智力下降、残疾的发生，并可能导致小脑扁桃体下疝畸形[7]危及患儿生命。

1.3 孤立脑室单侧侧脑室过度引流或过快引流会导致三脑室到侧脑室的逆流和透明隔漂移，引起室间孔梗阻，最终同侧脑室裂隙样改变，对侧脑室的闭塞和扩张，即形成孤立脑室[8]，最终导致严重的头痛、呕吐等颅高压症状。

1.4 静脉淤血脑膨压与回流静脉功能密切相关。颅内压周期性变化会引起脑膨压增加，静脉淤血，使患者对于ICP的变化极度敏感[9]。分流引起的颅内压下降和脑膨压增加导致脑内回流静脉过度充盈，分流障碍时，ICP 上升，大口径静脉和静脉窦迅速塌陷[10]。高静脉压与高颅压形成了一个正反馈机制：静脉压越高，脑膨压越高，而大静脉塌陷越甚，引起ICP 的升高和神经系统症状。

SVS 的发病机制繁杂，但长期过度引流导致的颅内压异常变化是脑顺应性降低、颅缝早闭、孤立脑室和静脉淤血的关键和始动因素。

2 临床特征与分型

裂隙样脑室综合征多见于1 岁内行VPS 的小儿。其主要临床症状是头痛，常被描述为慢性、间歇性、影响日常生活的严重头痛，可伴或不伴呕吐或癫痫、 视乳头水肿、失明、智力下降等神经系统症状体征[2，11]。其他的典型临床表现还有慢性间歇性分流梗阻的表现及分流泵充盈缓慢。CT典型表现为侧脑室裂隙样改变及颅骨异常增厚[9]，还可显示颅缝早闭、脑回肿胀和脑沟消失。额枕/颅径比（frontooccipital horn ratio，FOHR）为CT或 MRI上侧脑室额角和枕角最大径与两倍最大颅径之比，正常值约为0.37，当该比值小于0.2 时，可以认为脑室发生裂隙样改变[12]。除了脑室裂隙样改变外，当合并孤立样脑室时，SVS 的影像可表现为脑室正常大小或接近正常大小[10]。由于发病机制复杂，裂隙样脑室综合征的临床特征，特别是脑室改变可能并不典型，这需要临床医生结合病史、症状、影像学及脑脊液动力学来明确诊断。

REKATE 将裂隙样脑室综合征分为5 个亚型：①继发于过度分流的严重低颅压性头痛，常于直立体位时出现，过强的虹吸效应是过度分流的本质原因；②周期性分流梗阻伴颅压增高，“高压-开放/低压-梗阻” 的周期性 ICP 改变是引起头痛主要原因，该型是SVS 最常见的类型；③不伴脑室扩大的分流功能障碍或“正常容积脑积水”，是SVS最为复杂的类型，常合并假性脑瘤，患者表现为持续头痛、视乳头水肿等症状，伴静脉窦压力升高及分流障碍；④颅骨结构不匀伴Chiari 型畸形，为分流系统良好状态下颅缝早闭及脑实质受压，常合并小颅、尖颅畸形，ICP 因脑组织在受限的颅腔内生长而逐渐上升；⑤与分流功能无关的偏头痛，需要进行ICP 监测排除其他类型方能诊断[7，10]。由此分型不难看出，裂隙样脑室综合征患者可以处于高颅压、常压和低颅压的不同状态，需要根据患者实际临床特征及分型来制定个体化的诊疗措施[2]。

3 治疗方法

SVS 是分流术后较复杂的并发症，治疗方法包括药物治疗，分流阀调压和手术治疗。阶梯式治疗方案[10-11，13]即早期应用体位疗法、调压和药物治疗，当保守治疗无效、出现硬膜下积液、小颅畸形、Chiari 畸形、孤立脑室等并发症或症状影响生活时则进行手术干预。

分流术后慢性头痛患者时，最初的诊疗方案是密切观察，卧床休息，即体位疗法，减少引流量及虹吸压力，常用于首次出现分流后头痛的病人，如果是放置可调压分流管的患儿可以调高分流管压力再密切观察[11]。若症状不缓解，则给予药物治疗，例如用抗偏头痛药物，脱水剂和类固醇。在分流泵功能良好，临床症状尚且稳定的患者中，针对偏头痛的治疗可能会缓解颅内压增高的症状[14]。对持续头痛超过24 h 或48 h 的患者应用短期激素治疗有助于控制急性期症状如头痛及剧烈呕吐[15]。体位疗法、调节分流阀压力及药物治疗可以从一定程度上缓解症状，但对虹吸压力过高或脑室顺应性降低的患者往往效果不佳。

当保守治疗不能缓解症状或头痛严重影响日常生活时，那么有必要考虑手术治疗[13，16-17]。手术治疗前要求神经外科医师对疾病进程，症状，年龄，ICP，影像学表现，脑脊液动力学进行系统性的比较分析，制定个体化治疗方案。结合Rekate 所分的五种亚型，可以分别实施不同的术式：使用可调压阀[18]，更换压差更高的分流阀，接驳抗虹吸装置[19]，内镜下三脑室造瘘，腰大池-腹腔引流，颞肌下减压[20]，颅骨扩张术等等。

使用可调压阀或在原有基础上使用开阀压更高的阀门为解决1型SVS的最常用手段[2，11，18]，常能获得症状的缓解，但脑室复胀常不明显。因为随着患儿生长发育，逐渐增加的静水压仍会导致脑脊液的过度引流，故而在原有可调压阀基础上接驳抗重力装置为预防和治疗过度引流及SVS 的首选[21]。初代抗重力阀门为不可调压阀门，临床应用较广泛[21-22]，但该种分流阀在患者卧床时有造成分流不足的风险[22]，且固定的开阀压不能完全满足不同患者需要[23]。抗重力可调压分流阀 （programmable shunt assisted valve，proSA）最大开启压力可以达到40 cmH2O，可以有效减少直立状态下的引流量，并在平卧时不影响脑脊液流出。CHRISTOPH 在为64 名分流术后出现“过度引流”患者接驳了该装置后，1 年的随访显示，91%的患者临床症状消失，75%的患者脑室成功复胀[24]，结果提示proSA 是解决分流系统过度引流的有效手段。一项多中心临床试验为120名初次分流或需要分流调整术的患者安装proSA，1 年随访分流成功率为84%，其中68.3%（82 名）的患者需要调整proSA 或可调压阀压力，即分流调整手术术后需要长期随访症状改善情况，定期影像学检查监测脑室，并根据随访情况逐步调整分流阀及重力阀压力，以期在保证脑脊液动力学稳定的前提下实现低顺应脑室的扩张[21，23]。这对患者的治疗依从性提出了很高的要求。

对于过度引流后合并孤立脑室的SVS 患儿，腰大池腹腔分流（lumbo-peritoneal shunt，LPS）可以平衡两侧脑室压力，解除室间孔梗阻，使脑室形态和临床症状得到改善。SOOD 等[8]为 33 名 SVS 合并分流障碍、ICP 升高的患者拔除脑室分流管后实施 LPS，27 例对 LPS 反应良好，其中全部原先存在脑室端梗阻患者分流功能良好，分流管近端梗阻发生率较VPS 显著降低。儿童腰部软组织薄弱，实施LPS 后渗漏、血肿等并发症发生率较高，且有继发小脑扁桃体下疝畸形的风险，需要严格评估患者年龄、身体情况、适应症及风险后谨慎实施。

成功的内镜下三脑室造瘘 （endoscopic third ventriculostomy，ETV）可能使患者得以摆脱对分流系统的依赖，减少分流远期并发症的发生。CHERNOV 等[9]为15名SVS患者拔除脑室分流管或将近端作为外引流，经过颅内压监测后，为ICP 正常、无明显临床症状、评估脑室顺应性良好的4 名患者行内镜下三脑室造瘘，并拔除分流管，术后患者症状及脑室形态均正常。但对11 名脑室顺应性下降的患者，再次植入分流系统并将阀门开启压力调至200 mmH2O后CT 复查脑室扩张，再行三脑室造瘘，术后11 例患者也可不依赖分流系统而达到症状改善和脑室复胀。ZHENG等[25]为6 名分流术后出现头痛及脑室缩小的患者行分流管结扎形成人造三脑室积水后行三脑室造瘘，治疗后两例患者症状改善且完全不依赖分流系统，两例症状改善但不能完全去除分流系统，两例症状未改善，均未出现并发症。SVS 合并三脑室狭窄（＜5 mm）时术前需要扩张三脑室，这个过程几乎所有患者出现头痛，最长达3 周，并且在脑室顺应性降低、脑静脉淤血的患者实施分流管结扎或分流管取出后，可能引起严重的颅高压症状。这意味着患者可能需要额外的监护治疗，延长住院时间等[9]。ETV 治疗 SVS文献报道少，均是小样本研究。且它作为一种侵入性的技术，存在颅内出血和感染等风险，需要临床医生谨慎实施。

SVS 并发颅缝早闭患者，保守治疗不能改善症状，则需要考虑实施颅骨扩张术。WEINZWEIG 对12 例SVS 并发颅缝早闭、对其他治疗方案不敏感的患者实施了颅骨扩张术。术后12 例患者均获得颅骨形状改善，9 例神经系统症状获得改善[6]。PARK 等[16]报道26 例分流术后过度引流的患者行全颅经骨缝扩张成骨术（total calvarial transsutural distraction osteogenesis，TC-TSuDO），这是一种尽可能模拟自然颅骨生长的的术式。手术沿人字缝、冠状缝及矢状缝打开颅骨并用撑开器撑开，营造出人工骨骺[16]，相较于传统颅骨扩张术式其优势在于缩短手术时间和减少术中出血，整体、均匀扩张颅腔，美容方面效果更佳。平均腰穿压力术前为（26.2±10.7）cmH2O，术后 明显下 降至（11.9±3.5）cmH2O（P＜0.001），头围明显扩大。目前国内外文献报道的用颅骨扩张术治疗SVS 和继发颅缝早闭的文献多是案例报道，还没有随机对照的研究，但是由于其直接改善了颅骨形态，解决了大脑不能在狭小的颅腔内生长的问题，明显降低颅内压，改善头痛等症状，是分流后颅缝早闭的一个可选治疗方法。