改良鼻中隔补救瓣在经蝶垂体瘤手术脑脊液漏中的应用

2019-01-07吕洪柱崔承志王克臻丛培雨

中国医药指南 2019年4期

关键词：垂体瘤鼻中隔脑脊液

吕洪柱崔承志郝峰徐凯王克臻丛培雨*

（大连医科大学附属大连市中心医院神经外科，辽宁大连 116033）

我科自2015年1月至2018年2月对23例经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者应用改良鼻中隔补救瓣技术，疗效满意，报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料：2015年1月至2018年2月在我科接受内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术中应用改良鼻中隔补救瓣技术患者23例。男14例，女9例；年龄为23～78岁，平均年龄为56岁。

1.2 影像学检查：所有患者均行头部MRI扫描示：肿瘤主要位于鞍区，累及鞍上；肿瘤直径1～2 cm；MRI T2WI上显示较低信号强度。

1.3 手术方法：全麻后鼻腔碘伏消毒，肾上腺素棉片（1∶10000）填塞鼻腔收缩黏膜。常规消毒铺巾。扩大鼻甲与鼻中隔的距离，确认蝶筛隐窝及蝶窦开口。制作改良鼻中隔补救瓣[1]：用针状电极做两条平行切口，上方切口起自蝶窦口下缘，沿鼻中隔颅底转折线下方2 cm向前至中鼻甲的中部。下切口起自后鼻孔上缘，延鼻中隔后缘向内侧延伸，然后沿着上颌嵴继续向前至中鼻甲的中部。将皮瓣后半部从黏膜下层、软骨膜层面剥离至后鼻孔，使蒂和后部皮瓣与蝶骨前壁分离。切除鼻中隔后部，磨除蝶窦前壁骨质，清除蝶窦间隔及黏膜，充分显露颅底。切除肿瘤后观察有无脑脊液漏并确认其分级。如无脑脊液漏采用止血纱、凝胶海绵、人工硬膜、医用胶行鞍底重建。如出现脑脊液漏或鞍底较大缺损者，将两条平行切口向前延伸至鼻阈处，并做一垂直切口形成完整带蒂鼻中隔黏膜瓣。应用脂肪、人工硬膜及黏膜瓣进行多层鞍底重建，医用胶固定。用油纱条填塞鼻腔。

2 结果

术后脑脊液漏：6例改良鼻中隔补救瓣鞍底重建患者术后均无脑脊液鼻漏。17例黏膜瓣复位患者术后脑脊液漏1例，经腰大池置管脑脊液持续引流一周后未愈合。再次手术治疗，将改良鼻中隔补救瓣转化形成完整带蒂鼻中隔黏膜瓣行多层鞍底重建，术后脑脊液漏停止。

嗅觉减退：6例鞍底重建患者术后1例减退。17例黏膜瓣复位患者2例减退。

3 讨论

在过去的10余年中，神经内镜技术因其微创、良好的显露、恢复快等优点，已成为垂体瘤患者的首选治疗方式。随着经鼻蝶神经内镜手术范围及适应征不断扩大，颅底开放的范围越来越大，使得术中、术后脑脊液漏发生率曾一度居高不下。其间针对脑脊液漏的修补探索了多种颅底重建技术，但直到Hadad等[2]将带蒂鼻中隔黏膜瓣用于颅底大缺损及高流量脑脊液漏的修补，才有效地提高了修补成功率。目前带蒂鼻中隔黏膜瓣在内镜颅底重建手术中广泛应用，已成为一种常规的颅底重建修补技术[3]。

尽管带蒂鼻中隔黏膜瓣的应用明显降低了术后脑脊液漏的发生率，但对于内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术而言，其使用也有局限性：需要在切除鼻中隔后部前即制作好以保护血管蒂。然而多数经蝶垂体瘤术中不会出现脑脊液漏，术中不常规制备带蒂鼻中隔黏膜瓣。如术中一旦出现未预料的脑脊液漏或颅底缺损大于术前预测的情况，除非在切除鼻中隔后部前已制备黏膜瓣，否则由于其血管蒂的破坏而无法获取。如果常规制备黏膜瓣，则会增加多数术中无脑脊液漏患者术后鼻腔并发症[4]，比如鼻部结痂、鼻中隔穿孔、嗅觉缺失等[5]。为了减少鼻部并发症同时保留黏膜瓣的血管蒂，Rivera-Serrano等[4]提出的鼻中隔补救瓣技术。如果术中出现脑脊液漏，可在肿瘤切除后再制备带蒂鼻中隔黏膜瓣，如果无脑脊液漏可将黏膜瓣复位。由于鼻中隔补救瓣在术中常回缩，需要术者用内镜或者吸引器向下牵拉，会影响术中操作并且容易损伤黏膜瓣血管蒂。Otto等[1]对鼻中隔补救瓣加以改进，形成改良鼻中隔补救瓣，增加了黏膜瓣蒂的活动度以减少其回缩避免术中操作对血管蒂的损伤，还可增加鞍底及斜坡区的显露。

在使用带蒂鼻中隔黏膜瓣过程中作者体会到：虽然在扩大经蝶手术颅底重建中有良好的效果，但在多数经蝶垂体瘤切除术中却无法克服其先取瓣后减瘤的缺点。由于垂体瘤术中脑脊液漏的不确定性，往往出现有瓣不用或无瓣可用的窘境。因此在加强对术中脑脊液漏术前评估基础上，采取了改良鼻中隔补救瓣技术。改良鼻中隔补救瓣优点是切除肿瘤前始终保留黏膜瓣的蒂部，切除肿瘤后如出现脑脊液漏则可以制作完整的黏膜瓣，如无脑脊液漏则将其复位，减少术后鼻中隔黏膜缺损降低鼻腔并发症，并且不影响术后迟发性脑脊液漏或肿瘤复发二次手术黏膜瓣的重复使用[6]。本组23例垂体瘤病例，术中出现高脊液漏6例，切除肿瘤后制作黏膜瓣行鞍底重建，术后均无脑脊液漏。黏膜瓣复位17例患者术后出现迟发性脑脊液漏一例，经再次手术将改良鼻中隔补救瓣转化形成完整黏膜瓣行多层鞍底重建，术后脑脊液漏停止。

目前改良鼻中隔补救瓣最终进行鞍底重建的比率仍比较低，本组为26%。Rawal等[6]报道在垂体瘤切除术中仅有27%转变成完整黏膜瓣进行鞍底重建。Otto[1]等报道比率更低。为了提高改良鼻中隔补救瓣转化使用率，需加强对术中脑脊液漏风险术前评估分级。对术中脑脊液漏原因，文献报道认为与肿瘤质地、大小和复发肿瘤二次手术密切相关[7]。Fraser等[8]报道肿瘤向鞍上生长，脑积水、BMI及颅咽管瘤预示术中脑脊液漏可能性大。除了上述客观因素外我们还认为与术者经验、技巧及肿瘤切除顺序、全切程度等有关。因此必须综合分析患者术前资料，以肿瘤的大小、质地、生长方向等评估术中脑脊液漏风险及颅底缺损面积。根据患者术前评估情况作者建议将术中脑脊液漏风险等级分为3级，并采用不同程度的预防措施。1级，术中脑脊液漏低风险，肿瘤直径2 cm以下、软、未侵及鞍上，无需制备黏膜瓣；2级，肿瘤直径1～2 cm、质韧、累及鞍上，术中脑脊液漏中度风险，制备改良鼻中隔补救瓣；3级，术中脑脊液漏高风险，需行扩大经蝶入路的肿瘤，要求常规制备带蒂鼻中隔黏膜瓣。