凶险型前置胎盘产后大出血的救治与护理对策

孙旭辉

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

既往有剖宫产手术史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘，是产后大出血的主要原因之一，严重威胁产妇的生命安全。近年来，随剖宫产率及再次怀孕率的增加，凶险型前置胎盘的发生率也逐年增加，如何帮助凶险型前置胎盘产妇安全的渡过围生期是医护人员面临的一大难题。除了要做好预防、充分的术前准备、及时有效的止血外，建立合理的大量输血方案在凶险型前置胎盘产后大出血的救治过程中至关重要，本文主要目的就是对采取了此方案的临床病例的治疗和护理对策加以总结、分析，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性选择我院2013年1月至2018年1月产前确诊为前置胎盘产妇982例，发生了产后大出血的凶险型前置胎盘病例61例。患者年龄28～44岁，妊娠次数2～6次。其中近3年的共计32例采取了大量输血方案救治。

1.2 大量输血方案的制定：一次输血量超过患者自身血容量或1 h内输血量超过患者自身血容量的一半为大量输血。我院制定的大量输血方案具体实施步骤为：①评估患者病情与出血风险。如产妇出现难以控制的大失血或进行止血、抗休克治疗后，病情未见好转，启动大量输血方案。②预计输血需求量。③方案的实施。与输血科联系，积极准备RBC、血浆、血小板及其他凝血因子。④实验室数据反馈，在大量输血前后，检验患者出凝血功能，如PT、APTT、BT、PLT、FIB、D-二聚体、酸碱平衡、血常规、离子浓度等，根据检测结果调整血制品的配比。⑤血液制品的合理搭配，以滤白红细胞为主，每输入2URBC，补充100 mL新鲜冰冻血浆，输入10uRBC后，要注意补充凝血因子、纤维蛋白、血小板等凝血物质。

1.3 观察指标：对治疗结果加以观察和记录，包括：术中失血量，术后24 h内的失血量，子宫切除病例数量，心血管不良事件发生率，输血不良反应发生率，产后30 d内死亡病例数量，感染发生率，静脉血栓发生率，产后30 d子宫恢复情况。

2 结果

在实施救治方案后，患者在血常规、出凝血时间方面明显优于未经输血方案救治的患者。患者Hb、Hct、PLT、FIB均有提高。输血并发症发生率、感染、血栓形成概率在大量输血后，并无增加趋势。24 h失血量、子宫切除率有显著下降。全部患者均痊愈出院，无死亡病例出现。

3 护理措施

3.1 护理评估：产后出血主要症状为阴道流血过多，产妇会出现面色苍白、出冷汗等表现，并自诉口渴、头晕、心慌，当发生乏氧时，产妇会有频繁打哈欠、表情淡漠，提示此时产妇已经处于休克状态。护理人员还要全面准确的收集产妇现病史和既往病史、妊娠史等相关信息，为疾病的诊断提高可靠依据。

3.2 护理检查：注意阴道流血是否凝固，评估出血量。观察BP、HR、ECG、CVP的变化，注意产妇精神状态的变化，注意有无感染征象。对腹部、会阴、宫颈进行检查，对胎盘、胎膜的完整性进行检查。对产妇血常规、出血时间、凝血酶原和纤维蛋白原检查，了解有无凝血功能障碍。

3.3 休克的护理：在上肢建立两条以上通畅的静脉通路，使用留置针穿刺，补充晶体液、胶体液和血液制品，维持循环的稳定。患者可以平卧位，必要时头低足高位，以利于静脉回流，保证回心血量充足。密切监测患者的生命体征，做好保温护理。保持气道的通畅，给予吸氧，提高患者吸入氧浓度。注意输液的量和速度，在保持循环稳定的同时还要预防肺水肿的发生。

3.4 预防感染：大量失血后，产妇抵抗力下降，体质虚弱，伤口极易发生感染，应加强预防。保持会阴清洁，每日行会阴擦洗2次，外阴肿胀时给予硫酸镁湿敷l～2次/天，合理应用抗生素。

3.5 心理护理：发生产后出血后，产妇会出现恐惧、焦虑的情绪，加上抢救措施繁多而紧急，各种抢救仪器的使用，会加重负面情绪的效果。因此，应对产妇要实行心理护理.对产妇多关心、多交流，以稳定其情绪。同时还要做好家属的指导教育，要求他们协助医护人员做好患者的心理支持。

3.6 饮食指导：鼓励产妇多进食高蛋白、高热量、富含铁质、维生素的食物，如瘦肉、奶制品、蛋类、新鲜水果、蔬菜等，宜少量多餐。

4 讨论

产后出血是孕产妇死亡的主要原因，据统计我国孕产妇因产后出血死亡的比例高达 25.6%。由于强效宫缩剂的使用，宫缩乏力引起的产后出血得到了有效控制，同时胎盘因素所导致的产后出血成为我们面临的主要难题。凶险型前置胎盘患者围生期易发生大出血，若伴有胎盘植入[1]时出血风险更高、出血量更大，危害也更严重，因此，在凶险型前置胎盘患者的围生期要做好充分的准备、及时准确的处理。对这类患者术前要进行充分评估及讨论，结合磁共振检查，评估有无胎盘植入，从而制定相应的手术方案。一旦发生产后大出血，除了采取有效的止血手段，实施合理的大量输血方案具有重要意义。大量输血方案源于外科创伤性大出血患者输血救治方案，在本研究中，观察组实施了此套方案后，24 h出血量及子宫切除概率明显低于对照组，极大提高了救治的成功率。通过合理配置血液制品，在不良反应及其他并发症发生率方面，大量输血后并未增加。通过制定此方案，医护人员可以遵循一套规范的方式，以特定的比例快速输注血液成分，恢复患者血容量.为抢救人员争取更多抢救时间，提高抢救成功率，减少并发症，降低输血风险，改善患者愈后。