普美显增强磁共振的临床应用及研究进展

2019-01-07刘四斌

福建茶叶 2019年12期

胡海，刘四斌

（长江大学第二临床医学院放射科，湖北荆州 434020）

普美显（Primovist）是一种新型肝细胞特异性磁共振对比剂，化学名为钆塞酸二钠（Gadolinium Ethoxybenzyl Diethylenetriaminepentaacetic Acid，Gd-EOB-DTPA）。肝细胞可以通过细胞膜上的一些有机转运体（如有机阴离子转运多肽B1、B3，OATP1B1、OATP1B3）特异性摄取普美显[1]。因此，普美显不仅具有传统对比剂的动态增强显像特点，也能提供肝胆系统功能特异性显像。有研究显示[2]，普美显具有较高的弛豫效能，可以在注射后的T1WI等序列中提供良好的诊断图像。在静脉注射后数分钟内，普美显可以通过细胞间质及肝血窦进入肝细胞内，并在肝细胞内存在很长一段时间。普美显在注射后10-40分钟能够特异性显示肝胆系统，故将这一时期称为肝胆细胞特异期或肝胆期。在肝胆期内，若肝细胞受损或癌变，对普美显的摄取产生障碍，相应区域的肝实质信号强度较正常肝实质信号强度低，因此可以显示病灶位置。普美显可通过肝细胞膜上的出口转运体（如多重耐药蛋白，MRP）排泄至胆管。同时，肾脏也可竞争性排泄普美显，约有50%的普美显可以通过泌尿系统排泄[3]。当肝功能受损时，普美显通过胆道系统排泄受阻，与之对应的是泌尿系统排泄增强。

1 正常肝胆系统普美显增强磁共振成像特点

1.1 正常肝脏增强扫描特点

正常人注射普美显后的初始期，肝实质信号强度在第1分钟内处于快速上升阶段，随之而来的是一个接近20分钟的缓慢上升期及一个持续至少90分钟的平台期。有研究[4]显示，在注射2分钟后，大部分造影剂已经进入肝细胞内。在肝胆期，正常肝细胞特异性吸收普美显，相应区域的肝实质呈均匀高信号。

1.2 正常胆道系统增强扫描特点

正常肝细胞在摄取普美显后，大约有50%的普美显通过胆道系统排泄进入十二指肠。在一项有63名健康者参与的实验中[5]，研究者观察到，普美显注射20分钟后，所有患者的肝内胆管和胆总管均检测到普美显信号（100%）；胆囊检测到信号者53例（86.9%），十二指肠者40例（65.5%）。普美显在胆道系统各节段开始显影的时间分别是：肝内胆管12分13秒；胆总管12分27秒；胆囊13分32秒。上述开始显影时间不受性别、年龄或受试者BMI影响。另外，Lee等[6]对40名健康者进行研究后发现，普美显增强磁共振胆管造影不仅可以显示胆汁在胆道系统及小肠内的分布，而且可以反映胆囊排空率（gallbladder ejection fraction GBEF）。

2 对肝细胞癌（HCC）的诊断

国内有专家总结[7]，普美显增强磁共振功能成像（Gd-EOB-DTPA enhanced MRI）可以提高小肝癌的检出率和鉴别诊断的准确性。当肝细胞癌变时，正常摄取功能出现障碍，病变区域对于普美显的摄取减少，在图像上表现为相对低信号[8]。肝癌细胞在肝胆期对于普美显的摄取是由细胞膜上的OATP1B3表达决定的[9]。相对于多层螺旋CT（MDCT），普美显增强磁共振在早期就能够观测到血流动力学的改变，也能够更早的发现肝细胞癌及交界性病变。因此普美显增强磁共振对于直径小于2cm的小肝癌的检出率明显高于MDCT[10]。有国内学者进行实验得出结论[11]，普美显增强磁共振较磁共振平扫联合常规三期增强扫描对于肝细胞癌的诊断符合率更高。因此，Riccardo等[12]认为在诊断有肝结节的肝硬化患者时，普美显增强磁共振应被视为一线方法。

普美显增强磁共振与实验室检查相结合，可以提高HCC的诊断率。甲胎蛋白（AFP）是临床上筛选HCC的常用实验室指标，但其敏感性与特异性不高。当测量血AFP值的同时进行普美显增强磁共振，有助于提升对于HCC的诊断率[13]。

3 对肝细胞癌术后的随访检查

肝细胞术后复发是肝细胞癌的合并症，早期发现肝细胞癌的复发对于患者的预后有所帮助。有国外研究[14]表明，肝细胞癌术后，普美显增强磁共振肝胆期图像上肿瘤边缘不光整对于肿瘤复发、门静脉侵犯及肝内转移有着预测作用，可以为后续治疗提供影像学依据。

4 对肝转移瘤的诊断

肝转移瘤是肿瘤的一种并发症，在普美显磁共振增强扫描的不同时期有着不同的影像学表现。Granata等[15]在对结直肠的肝转移瘤研究过程中发现，部分病灶不典型摄取造影剂，在普美显磁共振增强扫描的动脉期表现为典型的“环征”，而在门脉期、平衡期及延迟期表现为“靶征”。Donati等[16]评估了单独及联合应用普美显增强磁共振及DWI诊断肝转移瘤的准确性与可靠性，结果证实普美显增强磁共振联合DWI并不能显著提升对于肝转移瘤的诊断准确性，但却能提高其可靠性。同时，在与CT增强扫描的比较中，有研究[17]证实钆塞酸增强磁共振对于肝转移瘤有显著的敏感性。

5 对不典型增生结节（dysplasticnodule DN）的诊断

DN是肝细胞癌的癌前病变，随着病情的进展，DN由低级别不典型增生结节（low grade dysplastic nodules，LGDN）逐渐发展为高级别不典型增生结节（high grade dysplastic nodules，HGDN），最终发展为肝细胞癌[18]。有研究显示[19]，普美显增强磁共振的延迟相成像（delayed phase imaging DPI）有助于区分LGDN、HGDN和HCC，在DPI上显示为低信号的病灶应高度怀疑为HGDN或乏血管HCC。

6 对胆道系统疾病的诊断

磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）是一种临床常用的胆道系统影像学检查，可以清晰显示胆道系统的形态。但MRCP的缺点在于无法反映胆道系统的功能。普美显作为一种肝胆特异性对比剂，约有一半通过胆道系统排泄，故在肝胆延迟期可出现胆道强化。国外有研究表明，由于普美显在胆道系统内的聚集，普美显增强MRCP能够对术后并发症（如瘘管、胆漏及其他类型的胆道梗阻）进行准确诊断[20]。其中对于胆漏的研究最多。Ratcliffed等[21]对于16名曾经进行过普美显MRCP的疑似胆漏患者进行回顾性研究，结果对于胆漏的诊断准确率高达80%，说明普美显MRCP对于胆漏的检测具有较高的敏感性和特异性。另外，有报道显示[22]，注射普美显后60-180分钟后进行延迟扫描，即使患者有胆道系统扩张或中度肝功能障碍，仍然可以准确诊断胆漏。

7 对肝功能的评估

肝细胞癌通常合并有慢性肝脏疾病，可以导致不同程度的肝功能损害，所造成的肝功能储备降低是导致术后肝功能衰竭的重要原因[23]。因此，准确评估肝功能对患者的预后有重要意义。现阶段临床上常用的肝功能评估方法有Child-Pugh评分、吲哚靛青绿储留率（IGGR15）及Tc-99m半乳糖基人血清白蛋白（GSA）等。但有报道显示[24]，吲哚靛青绿储留率及Tc-99m半乳糖基人血清白蛋白评价肝功能有相应的缺陷。Child-Pugh评分结合了白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病等指标，较单独参数更能反映肝功能储备，是临床评价肝功能最常用的方法[25]。普美显增强磁共振对肝功能的评估与肝功能Child-Pugh评分中的白蛋白和总胆红素两项指标有显著的相关性，提示从外科学角度来说，普美显增强磁共振可以评估肝功能，并且准确描述局灶性肝脏病变的特征[26]。