肝胆外科手术后胆漏的临床诊疗进展

2023-01-02陈益晨马嘉盛综述汪建初审校

海南医学 2022年9期

陈益晨，马嘉盛综述汪建初审校

右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西百色 533000

胆漏可分为肝切除术后胆漏、胆囊切除术后胆漏、胆道探查术后胆漏、T 管拔除术后胆漏、肝移植术后胆漏、胆肠吻合术后胆漏等[1]。研究报道肝胆外科术后胆漏的发生率为0.5%～2%[2]，不同医院术后胆漏的发生率有所差异[3-8]。目前认为胆漏发生的原因与术前准备、手术方式、术者水平及患者自身情况等因素相关[9]。

1 胆漏的诊断与分级

国际肝外科研究组对胆漏的定义是从术后第3天开始，腹腔引流液中总胆红素水平为血清浓度的3倍，或需要进行干预治疗的胆汁性腹膜炎[10]。在临床上常根据引流液色量、患者发热和腹痛等症状及影像学评估腹腔积液来综合诊断胆漏[11-12]。近年，KONO等[13]提出利用鳗鱼荧光蛋白(UnaG)成像技术能快速在床边测定腹腔引流液胆红素水平判断是否出现胆漏，术中也可以利用该技术检测有无创面胆漏。提高术中胆漏诊断能降低术后胆漏发生率[14]，其中肝脏手术术中常用白纱布法、生理盐水试验、白色试验、亚甲蓝试验、术中胆道造影等方法来判断是否存在胆漏[15]。白纱布法通过将白纱布覆盖切面观察其表面颜色是否变黄来判断有无胆漏，简单易行但可能忽略细小胆管残端漏[16]。生理盐水试验是将生理盐水注入胆道内，阻断胆总管远端，观察手术切面是否有渗出判断胆漏，其同样对细小胆管漏效果欠佳[17]。白色试验用的是脂肪乳剂，比生理盐水的胆漏识别率稍高，但可能引起过敏反应、脂肪栓塞、免疫抑制效应等不良反应[18]。白锦峰等[16]通过研究58 例肝脏手术患者，发现亚甲蓝试验的胆漏检出率高，缺点是它会染色周围组织，这使得后续的重复测试变得困难。术中胆道造影能有效降低术后胆漏的发生率，但耗时长，如需要重复检测，会增加辐射暴露的风险[19]。近年来有学者提出了新的术中检测胆漏方法。LEON等[20]认为术中吲哚菁绿荧光胆道造影是诊断肝胆术中胆漏的高灵敏度方法，荧光胆道造影具有强大的组织对比度增强功能，但该方法需要较长的时间和专门的设备。TREHAN等[21]研究的双氧水试验是将双氧水涂抹在手术切面上，与组织接触会分解成水和活性氧自由基，漂白血液和组织，形成明显的白色泡沫，渗出的黄色胆汁就会显得格外突出，该方法确定的胆漏位点数明显多于生理盐水试验，但可能受肝脏分泌胆汁程度影响。ZIMMITTI等[22]研究的“漏气试验”(Air Leak Test，ALT)是将空气注入胆道，封闭远端胆总管，用生理盐水淹没手术切面，通过产生的气泡确定胆漏点。各种术中检测胆漏的方法有其优缺点，应根据临床实际情况选择合适的方法。对于术后胆漏的分级，目前常用的是国际肝外科研究组的分级标准，其将胆漏严重程度分为A、Β、C 三个等级，A 级只需继续引流；如持续引流超过1周或需要内镜干预的为Β级；需要再次手术则为C 级[10]。SAKAMOTO 等[23]将肝切除术后胆漏分为两类：胆管造影证实渗漏的胆管与胆道相通为中央型胆漏；不相通则为周围型胆漏，也可称孤立型胆漏。

2 胆漏的治疗方法

胆漏的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要有腹腔引流、经皮穿刺引流、内镜治疗等，手术治疗主要是腹腔镜手术及开腹手术治疗。需要注意的是，肝胆术后胆漏均是在禁食、抗感染、营养支持、抑制胆汁分泌、维持电解质平衡等基础治疗的前提下结合其他一种或多种方法进行治疗[3]。

2.1 非手术治疗

2.1.1 腹腔引流腹腔引流主要有单纯性腹腔引流、腹腔双套管持续冲洗负压引流等。单纯性腹腔引流适用于肝胆术后有留置腹腔引流管且引流通畅的患者，出现胆漏后可继续引流。腹腔双套管冲洗负压引流技术可应用于如胆漏、肠瘘、消化道穿孔、重症胰腺炎、盆腔脓肿等许多腹部外科棘手疾病[24]，其优点能主动吸引，加上生理盐水冲洗能更有效清除腹腔内淤积的胆汁、细菌等[3]。有文献报道采用双套管负压冲洗引流治疗胆漏比常规引流更有利于促进胆漏恢复[25]。

2.1.2 经皮穿刺引流经皮穿刺引流主要有超声引导下经皮腹腔穿刺引流、经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)等，常用于术后未放置引流管，或引流效果不佳的胆漏患者。超声引导下经皮腹腔穿刺引流可准确将引流管置于胆汁淤积处，从而能充分的引流胆汁，也可放置多根引流管同时引流，操作简便且效果显著[26]。PTCD可有效减轻胆道梗阻压力，引流胆汁，促进瘘口愈合。DE JONG 等[27]回顾性分析63 例行PTCD 治疗的术后胆漏患者，治愈率可达69.8%，其认为PTCD对于胆管未扩张的术后胆漏患者是一种有效的治疗方法。有学者提出PTCD可作为胆肠吻合术后胆漏治疗的首选方法[28]。

2.1.3 内镜治疗内镜技术主要有内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENΒD)和内镜下胆管内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERΒD)等，可根据临床情况单独或联合应用。有研究表明，内镜治疗的成功率可高达85%～100%，且并发症发生率较低[29]。USENKO等[30]回顾性分析295例行微创治疗的术后胆漏患者后认为内镜治疗是诊断和治疗胆漏的首要方法。腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后胆漏常见，发生率为1.1%～4.0%[31]，目前国内外常采用ERCP+ENΒD治疗。ENΒD能充分引流胆汁，降低胆道内压力，解除胆道梗阻，有效控制胆漏。白锦峰等[32]提出LC 术后胆漏行ENΒD 的同时联合经皮穿刺置管引流效果更佳。EST有利于解除胆管下端狭窄，减轻胆道压力，常与ENΒD或ERΒD联合应用。ERΒD 能将胆汁沿生理性通道引流入十二指肠,避免胆管狭窄，降低胆道内压力的同时不会造成消化不良和电解质紊乱。内镜治疗的并发症有胰腺炎、胆管炎症、消化道穿孔和出血等。有研究报道行ERCP患者的并发症发生率约为7.9%[33]，从而有学者认为LC 术后胆漏应尽量避免使用ERCP，并提出ERCP 因限制在有结石残留、严重胆管损伤、保守治疗失败超过15 d或连续2 d保守治疗引流量超过1 000 mL的患者[34]。ENΒD 的缺点是鼻胆管容易移位或脱出，放置时间过长可能引起电解质失衡，给患者的生活、饮食造成极大的不便。MARUYAMA等[35]提出了一种防止鼻胆管移位的方法，采用可拆式圈套将ENΒD管固定于十二指肠乳头附近黏膜可防止移位。ERΒD的主要缺点是不能动态观察胆汁性状及引流量，无法行胆道造影，且增加了胆道感染风险，后期需再次内镜下取出支架。有学者认为ERΒD不推荐作为胆漏的首选治疗方法[36]。

2.2 手术治疗肝胆术后胆漏患者经非手术治疗后，腹膜炎、黄疸等症状未改善甚至加重，影像学提示腹腔积液呈进行性增加，有胆管严重损伤或结石残留时应及时行手术治疗。手术治疗主要有腹腔镜手术和开腹手术，腹腔镜手术相对于开腹手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。应根据胆漏的严重程度、位置、大小等实际情况选择手术方式，如漏口原位修补术、胆管断端吻合术、肝肠吻合术、胆肠吻合术等。有学者认为，肝胆术后患者多有局部炎症、腹腔黏连等情况，二次手术的总体疗效不佳，且加大创伤，术后愈合慢，因此应避免盲目进行二次手术[37]。

2.3 其他治疗除了上述常用的术后胆漏治疗方法外，其他方法也有报道。微创胆管栓塞术相对少见，文献中描述的病例数都较少，术后胆漏患者经内镜治疗失败且不适宜手术治疗时可考虑此治疗方法。ULLER等[38]报道5 例行胆管栓塞的病例，先经皮肝穿刺胆管造影，在透视引导下进入胆管周围，然后经微导管应用Onyx 行胆管栓塞治愈胆漏，其中Onyx是一种液体栓塞剂。同样的方法，ΒRESSEM 等[39]报道1 例肝部分切除术后胆漏患者，经皮穿刺引流治疗失败后在CT 引导下应用Onxy 栓塞胆管后成功治愈。TAMOTSU等[40]报道用另一种栓塞剂氰基丙烯酸正丁酯(NΒCA)栓塞胆管成功治愈1 例肝切除术后胆漏患者。乙醇消融术是将无水乙醇注入靶胆管，接触时会产生高度的破坏，并通过细胞膜溶解和蛋白质变性诱导细胞死亡，根据这一特点其可作为治疗难治性胆漏的一种选择[41]。SAKAMOTO 等[23]认为乙醇消融治疗只适用于漏管是与胆道无连通的周围型胆漏，因为乙醇会影响剩余的胆管并造成不可逆转的损害。经皮肝穿刺门静脉栓塞术可引起肝细胞萎缩，从而减少胆汁产生[42]，KUΒO等[43]报道1例肝部分切除术后孤立性胆漏患者采用经皮肝门脉栓塞联合乙醇胆管消融术成功治愈。纤维蛋白胶治疗胆漏的病例较少，TANAKA等[44]报道了2例用纤维蛋白胶治疗孤立性胆漏的病例，并提出此方法需保证瘘管无感染且胆汁排出量小于50 mL/d。氩等离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)是一种利用高频电流和电离氩气进行组织凝固的新方法，ARITAKE等[45]报道1 例严重胆囊炎行部分胆囊切除术后导致顽固性胆漏的患者，采用APC 通过腹腔引流管瘘管烧灼残余胆囊黏膜，烧灼3 轮后胆漏改善。RAI等[46]报道一例腹腔镜中转开腹行胆囊部分切除术后胆囊管胆漏患者，通过ERCP 放置金属支架支撑和鼻胆管引流，未能有效处理胆漏，最后经引流管窦道放置弹簧钢圈栓塞胆囊管，成功将胆漏治愈。孤立性胆漏是难治性的，一般无法通过单纯引流治愈，其治疗方法包括乙醇胆管消融术、纤维蛋白胶注射和门静脉栓塞等都有报道，对于那些非手术失败的孤立性胆漏患者应该考虑手术治疗[47]。

3 胆漏的预防

胆漏的预防主要从术前、术中、术后三个环节降低术后胆漏的发生率。

3.1 术前预防术前应充分了解患者病史，完善术前检查，如有高血压、糖尿病等疾病时，应先治疗并控制好患者的基础疾病，确保患者能够耐受手术。仔细阅读分析影像学资料，掌握患者胆道解剖结构，对于胆道解剖变异的患者应尤其注意，根据患者的实际情况制定不同的手术治疗方式[48]。

3.2 术中预防术中一定要谨慎操作，仔细排查，避免损伤重要组织、血管，减少出血量，避免结石残留，注意吻合口血供充足、无张力，准确分析胆道解剖结构，因为胆道的解剖结构在正常人存在变异，如果损伤副胆管不仅会导致术中胆漏，而且会导致术后较长时间的胆漏[49]。T管的放置应规范，T管的选择应根据每个患者独特的生理结构匹配合适的直径[8]。对于腹腔镜胆囊切除术后的胆囊残端漏的预防，用非可吸收夹夹闭胆囊管是大多数医院和国家的标准护理[50]，也可采用可吸收夹、可吸收线或非可吸收线以及血管密封剂等方法结扎封闭胆囊残端。DONKERVOORT等[51]通过研究得出用聚对二氧环己酮缝线(PDS)环形缝合胆囊管减少LC术后胆漏发生的效果优于传统的夹闭方式。NINOMIYA等[52]研究报道在用吻合器横断肝实质后，用多个钛夹加固整段缝合残端的方式可有效预防胆漏。MATSUI等[53]提出，胆囊炎患者因胆囊冰冻三角无法行胆囊全部切除术改行胆囊部分切除术时，可以将游离的大网膜插入胆囊残端的开口并缝合来预防术后胆漏，类似于酒瓶中的软木塞，其认为此方法比传统的内荷包缝合更安全和有效。

3.3 术后预防对于术中未发现胆漏的患者，用聚乙醇酸(PGA)纤维蛋白胶片或用纤维蛋白原-凝血酶层包被的胶原片覆盖在手术切面有预防术后胆漏作用[54]。腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCΒDE)后常留置T 管，有文献报道拔除T管后胆漏的发生率高达3.4%[8]。造成胆漏的原因除了拔管时操作不规范外，还与T 管窦道形成不完全、拔管时间过早有关。多年来国内外专家提出多种方法确定窦道形成来预防拔除T管后胆漏。吕云福等[55]提出在T管旁另置小管行T管窦道造影可确定窦道形成；范钦忠等[56]报道用双腔T 管窦道造影来确定窦道形成；LAZARIDIS等[57]通过窦道置入导尿管行T 窦道造影确定窦道形成后拔除T 管也取得较好效果；鲁葆春等[58]设计了一种新型T管，在T管长臂的外周安置3、4支内径为2 mm的微型造影管，并通过微管造影确定窦道形成。目前临床上所用T管多为单腔T管，双腔T管及新型T管等并不普及，随着T管管径增大或在T 管旁另置小管，也可能影响窦道形成。汪建初等[59-61]发现通过CT不仅可以观察窦道形成情况，还可以评估窦道厚度。近年来许多研究表明，LCΒDE术后一期缝合胆总管而不用T管引流是一种安全的替代放置T管的方法[62-63]，且具有微创、快速康复等方面优势[64]。尽管如此，胆漏也是LCΒDE术后一期缝合最常见的并发症[63]，因为一期缝合后没有胆道减压引流使得术后胆漏发生率较高[65]，有研究报道胆漏的发生与胆总管狭窄(＜8 mm)、胆总管残留结石及手术医生的技术等因素有关[66-67]。张胜龙等[68]提出当患者胆总管直径≤11.0 mm时，建议LCΒDE一期缝合术后置入鼻胆管引流以减少胆漏的发生。