王济生治疗慢性肾衰竭经验※

金 艳,赵旭涛

(山东省济南市中医医院,山东 济南250012)

慢性肾衰竭是各种原发性或继发性肾脏病发展的终末期阶段,随着人口老龄化加快,慢性肾衰竭发病率也呈上升趋势[1],目前西医尚缺乏有效的治疗方法。王济生教授是济南市中医医院肾内科主任,师从刘献琳教授,从事肾内科工作近40年,运用中医药治疗各种肾病经验丰富。王济生教授认为,慢性肾衰竭临床症状纷杂,变化多端,但只要辨证施治正确,治疗过程中注意几个关键环节,可使患者的病情好转,肾功能改善。

1 扶正贯穿治疗始终

任何疾病的发生离不开内外二因,外因是变化的条件,内因是变化的根本,外因通过内因而起作用,对于慢性肾衰竭也同样适用。慢性肾衰竭是一个漫长发展的过程,在这个过程中,阴阳平衡被打破并逐渐加重。《医宗金鉴》曰：“六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人脏气而化,故生病各异。”人生有形,不离阴阳,其贵在“阴平阳秘”,使肾衰竭患者处于趋于阴阳平衡的状态,是治疗慢性肾衰竭的基础[2]。肾衰竭初期,病在三阳,以邪实为主,应适当加入扶正之品,顾护正气,及早截断病变内传之机,切勿在攻邪的过程中伤及正气。肾衰竭发展过程中,病在三阴,以扶正为要,邪未尽应佐以祛邪,扶正时或顾其阳,或滋其阴,所谓正气来复,病有转机。同时,慢性肾衰竭病程一般较长,治疗需时日,若不顾正气存亡盲目攻之,邪未祛而正已伤,必致病情恶化。临证时,常见医者一味苦寒,或一味渗利,致正气大伤,则不利于机体抗邪外出,更有甚者,以至攻伐太过,胃阳衰败,正虚不能运药,患者困顿不起,此类教训,足以为戒。治疗肾衰竭的最终目的在于平衡肾阴肾阳。症见头昏,气短,肢困乏力,小便不利,下肢水肿为著,脉缓无力,舌质淡红,苔白者,治疗宜补气健脾,促使肺脾功能恢复,酌用党参、黄芪、茯苓、山药、芡实、炙甘草、莲子肉、陈皮等。若口干咽燥,五心烦热,腰酸困痛,小便量少,大便偏干者,在治疗中加入补阴之品,如沙参、麦冬、玉竹、天花粉、黄精、山萸肉、知母、石膏等。

2 病机变化以厥阴病变为主，与多脏腑相关

慢性肾衰竭是各种急慢性肾脏病进一步发展,病入厥阴而成,也可以认为是多种肾病发展至少阴,失治误治,再传于厥阴[3]。然而,病至厥阴症状严重,病情复杂,常累及不同脏腑,或多脏腑同时受累,而有不同的兼症。首先,厥阴与少阳相表里,生理上气血互通、相互促进、密切配合,病理上则相互影响,或厥阴还出少阳,或少阳深入厥阴,从而出现厥阴、少阳同病。《伤寒杂病论》记载：“呕而发热者,小柴胡汤主之。”这是慢性肾衰竭常见的情况。因病在厥阴,疏泄失常,气机流通不畅,往往影响少阳枢机,同时厥阴疏泄失职,体内毒物不能顺利排出体外,亦可影响少阳枢机,枢机不利,三焦壅滞,则气化俱废[4]。因此,治疗上加疏胆理气之品,如柴胡、川楝子、郁金等,有助于病从厥阴而出。

其次,少阴经脉属于心、肾,而络于小肠与膀胱,从而构成体表与内脏经脉的密切关系。心为君主之官,为五脏六腑之大主。肾为先天之本,内寓真阴真阳,为五脏六腑之根本。肾与心,二者一水一火,在正常情况下,心火通过经脉及三焦通路而下达于肾,以温肾而助膀胱化气行水排出尿液,亦能助小肠泌别清浊。肾阳因心火的温煦而蒸腾,亦借三焦之通路而上及于心,使心火不至于过亢而为害,则心肾交通,水火既济,阴阳平衡,机体康健。若水火不济,心火不能下达,则肾阳衰微,以致不能温化水液,则见面目、肢体浮肿,心悸气短,小便不利,腰膝酸软等。王济生教授指出,这种情况应寒热并用,温阳降浊。在临证中以真武汤合连苏饮化裁,重用附子、生姜、茯苓、人参,加用黄连、紫苏叶、陈皮、泽泻等。

再者,病在少阴,而致脾肾阳气衰微,阳不化气,津液不布,从而产生阳虚水泛之证,若病情不解,进一步发展,必然影响到厥阴[5]。病至厥阴,病情较重,从正虚本身而言,“阴尽阳生”,厥阴为二阴交尽、阴尽阳生之脏,自可形成阴阳格局之势。而厥阴在脏,为心包络及肝所属,功主疏泄与相火温煦。若相火不能温煦,疏泄失常,气机升降出入紊乱,必然影响全身气机及阴阳的相互转换,使五脏六腑俱病。一方面,肝肾心包络之阳虚衰,不能温煦,加之阴阳之气不相顺接,则致形寒肢冷,火不暖土,不能运化水湿,反而聚生浊毒,浊毒损伤脏腑,败坏气血,入血犯脑,热极生风,而见神昏谵语、抽搐、吐血等危候。若再贻误病机,就会导致五脏六腑俱败,阴阳离绝。另一方面,病久不解,水湿之邪郁而化热,生毒生瘀,损伤脏腑,由气入血,以致肝血毒郁,则可动风犯脑,形成恶性循环。在厥阴病期,潜伏着真阳衰败、湿毒内蕴之病机。因此,王济生教授在辨治时,会适当加入大黄炭、土茯苓、蒲公英、虎杖、六月雪、泽泻等泻下祛毒之品。

3 瘀血是慢性肾衰竭关键的病理产物

慢性肾衰竭是各种急慢性肾病发展的终末期阶段,所谓病久必瘀、病久必虚、病久入络、病久伤肾,多种情况同时并存。从临床上来看,本类疾病多有浊毒瘀血内郁的表现[6]。原因如下：①慢性肾衰竭多由慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、肾结石发展而来,这些疾病多体现在湿热结于下焦,下焦不通,闭滞于脉络,积而成瘀,化而为毒。②本病病程较长,久而耗气损血,气虚无力行血,停而为瘀,特别是膀胱正气不足,气化无权,脉络瘀滞,瘀血停于下焦。③本病为多种肾脏病后期,脏腑虚损,决渎失衡,下焦开阖不利,湿毒壅结于下,化为瘀血。④外邪侵袭,引起机体升降出入失常,清浊不分,下焦瘀滞。瘀血即成,与邪热结滞于内,“血不利则为水”,瘀血化水,水瘀互结,化热生毒,滞脾碍肺,三焦壅滞,上扰神明。

现代医学研究表明,在慢性肾衰竭过程中,始终存在着高凝状态,一旦肾衰竭后,代谢产物积聚,可广泛侵害机体各系统,出现诸多变证[7]。这些病变包括血管襻增殖,血管壁纤维蛋白样物沉积,血管襻发生僵直、皱缩、玻璃样变,细胞增殖,足突肿胀变形,晚期肾小球纤维化、缩小变硬,肾小管变性萎缩、血栓形成、间质纤维化,血液流变学和血液黏度异常,微循环障碍等。因此,下焦瘀血与浊毒互结是慢性肾衰竭发展过程的病理关键。

《黄帝内经》中有“恶血、留血、血凝、血脉凝泣”的描述,并指出以疏决通导为主的治疗原则。王济生教授秉承刘献琳教授学术思想,把《金匮要略》中“血水相关”理论应用于慢性肾衰竭的治疗中：在辨证上将现代医学微观与中医宏观相结合,以宏观为基础,在辨证基础上加以活血。对于慢性肾衰竭患者,由于肾纤维化和肾小球硬化比较突出,活血化瘀需要谨慎。此时患者有可能凝血与出血同时存在,因此在活血化瘀时应合理贯穿以下几种治法：①益气活血法,主要用于气虚血瘀,以补阳还五汤加减。②温阳活血法,主要用于阳虚血瘀证,方用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减。③养阴活血法,主要用于阴虚血瘀证,方用归芍地黄汤加丹参、益母草、赤芍、牛膝。④活血利水法,主要用于水瘀互结证,方用当归芍药散合五苓散加减。⑤行气活血法,主要用于气滞血瘀证,方用血府逐瘀汤加减。⑥清热活血法,主要用于瘀热互结证,方用清营汤合桃核承气汤加减。⑦活血止血法,主要用于血尿伴瘀血者,常用小蓟饮子加茜草炭、蒲黄炭、荆芥炭等。

4 重视外感，防微杜渐

慢性肾衰竭患者因免疫功能低下或紊乱常易感受外邪,而外感又是肾脏病的加重因素,甚至是某些肾脏病的诱发因素。王济生教授在临床中观察到此类患者外感后,除外感症状外,常见肾脏病相关的理化指标异常。因此,肾脏病患者应重视外感的影响,治疗外感可以迅速截断病程,防止肾功能进一步恶化。慢性肾衰竭者患者因机体免疫力低下而极易感冒,致使肾衰竭病情加重或恶化[8]。王济生教授平素治疗虚损期的肾衰竭患者,常顾及预防感冒。若有自汗、恶风、易感冒者,加玉屏风散;有咽痛者,加金银花、牛蒡子;若大便干结者,加沙参、麦冬等。上述措施均可防患于未然。反之,一旦患者感冒,医者也不应摒弃中药,而一味选用抗生素。中药治疗外感有独特优势,其长处在于能针对个体与感邪之异,灵活辨治,如辛温、辛凉、扶正解表等。对于长夏之湿与秋之燥,亦有化湿与润燥诸法。若辨证选药得当,常效如桴鼓。

王济生教授认为,肾脏病患者因病程日久,内有蕴热,若感风寒,易入里化热,而呈风热犯肺之证,故临床重视辛凉解表法治疗外感,多选用《温病条辨》中银翘散、桑菊饮等辛凉清疏之剂;若以身热、口干、咽痛为主者,以银翘散加减化裁。银翘散为辛凉平剂,其辨证要点为发热,微恶风,伴有咽喉肿痛。王济生教授临床应用银翘散有以下几点经验：若微恶风寒,汗出不畅者,多用银翘散原方加减;若发热不恶风寒者,去荆芥、淡豆豉;咽喉肿痛明显者,加桔梗、甘草、玄参、锦灯笼、牛蒡子;发热甚者,加生石膏、赤芍;大便秘结者,加制大黄、芒硝;以咳嗽为主者,多以桑菊饮化裁。桑菊饮为辛凉解表之剂,其辨证要点为“身微热,但咳”,主要表现为肺气失于宣降而致咳嗽。王济生教授应用桑菊饮时常加紫菀、款冬花、枇杷叶、桔梗、苦杏仁以宣肺止咳,清热化痰。易咳痰者,加象贝母、瓜蒌仁、冬瓜仁,并提出此类中药不可久煎,因“肺药易轻清,过煎则味厚而入中焦矣”。

总之,慢性肾衰竭临床表现复杂,寒热错杂,证属本虚表实,常见多脏器功能虚损。在治疗过程中应抓住与厥阴病变关联的病机枢纽,顾护脏腑正气,注重病理产物瘀血及外感的影响,可以延缓肾衰竭的发展。