黄甡运用柴胡加龙骨牡蛎汤论治儿科疾病医案举隅
2019-01-07张亚松
张亚松,黄 甡
(1.河南中医药大学,河南,郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南,郑州450000)
黄甡教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师,河南中医药大学硕士研究生导师,师从全国名老中医李发枝教授、黄明志教授,从事中医儿科临床工作近30年,谙熟经典,重视实践,拥有扎实的中医理论基础和丰富的临床实践经验。黄甡教授善用经方、验方治疗儿科疑难病证,疗效显著。笔者有幸师从黄甡教授,不揣浅陋,现将黄甡教授灵活运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗儿科疾病经验简述如下。
1 柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒杂病论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”黄甡教授认为小儿为纯阳之体,感邪容易从阳化热,在治疗小儿疾病时,尤其应注意少阳枢机是否通利,如《素问·阴阳离合论》云:“厥阴之表,名曰少阳……是故三阳之离合也……少阳为枢。”徐荣谦认为少阳不仅是气血津液及气机升降的通路,而且是其出入的动力[1]。“少阳为枢”体现了小儿“阴阳平衡”的动态性变化,也体现了小儿患病易于热化、易趋康复的病理特点。
柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤加减化裁而成,原文方药组成为“柴胡四两,龙骨,黄芩,生姜(切),铅丹,人参,桂枝(去皮)、茯苓各一两半,半夏二合半(洗),大黄二两,牡蛎一两半(熬),大枣六枚(擘)”。方中柴胡、黄芩和解少阳,龙骨配牡蛎重镇安神。现代药理学研究表明,龙骨和牡蛎具有镇静、抗惊厥作用[2];桂枝、茯苓宁心安神;人参、生姜、大枣健运脾胃;大黄逐瘀泄热;半夏和胃降逆;铅丹具有毒性,在临床诊疗中黄甡教授考虑到小儿脏腑娇嫩,不耐毒药,常以珍珠母替代铅丹,取珍珠母重镇安神之性,与铅丹有异曲同工之妙。全方共奏和解少阳、清热宁心、镇惊安神之功。黄甡教授认为少阳枢机不利、郁热内扰证均可应用此方,如小儿功能性遗尿、夜惊、抽动秽语综合征等疾病。此外,药理实验表明,柴胡加龙骨牡蛎汤中有效成分能保护慢性应激大鼠海马的神经元和星形胶质细胞,从而改善慢性应激大鼠的行为学变化[3];柴胡加龙骨牡蛎汤可抑制慢性应激引起的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进,改善大鼠的抑郁状态,具有抗抑郁作用[4]。
2 医案举隅
(1)功能性遗尿 患儿,女,7岁,2018年7月5日初诊。主诉:小便失控1年半。1年前患儿受惊吓后出现小便不能自控,至当地医院检查诊断为遗尿症,检查示隐形脊柱裂。刻诊:小便失控,患儿身高较同龄儿童偏低,纳可,睡眠一般,大便可,夜间不易唤醒,精神一般,性格内向。舌质淡,苔薄黄,脉沉弦。中医诊断:遗尿;证型:少阳郁热,气虚不固。法宜和解少阳,益气固肾。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方药组成:柴胡12 g,黄芩片10 g,清半夏12 g,党参片10 g,桂枝12 g,茯苓10 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,珍珠母30 g,石菖蒲12 g,远志12 g,龟甲10 g,川芎12 g,益智仁10 g,乌药10 g,桑螵蛸10 g,鸡内金12 g,炙甘草6 g。10剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年7月19日二诊:服药期间症状减轻,能唤醒起床小便,停药后症状反复。守上方继续治疗,10剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年7月29日三诊:服药后症状好转,夜间能唤醒,尿床1次,挤眉弄眼,点头,夜间偶有汗出,余尚可。守上方加菊花12 g,石决明30 g,15剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年8月5日四诊:服上方后症状好转,能自己控制排尿,夜间出汗减轻,挤眉弄眼及点头症状消失。守上方继续治疗,15剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。
按语:患儿受惊吓后遗尿1年余,惊则气下,气虚不固,津液外泄,患儿魂无所依,夜间不易唤醒,正如《素问·举痛论》曰:“惊则气乱……惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”患儿日久失治误治,气郁日久,郁而化热,枢机不利,情志不畅,性格内向,不爱言语。方选柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,疏解郁热。又因患儿遗尿病久,伤气耗津,加益智仁、乌药缩尿益肾,合远志、石菖蒲、龟甲、龙骨(出自《备急千金要方》孔圣枕中丹)化痰开窍、滋养心肾。药证相对,收效理想。
(2)夜惊 患儿,男,11岁,2018年8月21日初诊。主诉:发热后夜间惊叫2年余。2年前起患儿每次发热后出现夜间惊叫,噩梦连连,汗出,每次发作持续10 min左右,发作时眼睛不闭合且无意识,至当地医院检查示脑电图未见明显异常。患者最近一次于20 d前发热,发热后夜惊,连续做噩梦3 d,后症状平稳。刻诊:纳可,眠一般,二便调。舌质淡红,苔薄白腻,脉弦。中医诊断:梦魇;证型:少阳郁热,上扰心神。法宜和解少阳,安神清心。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,配合针刺神门、合谷、曲池。方药组成:柴胡12 g,黄芩片10 g,清半夏12 g,党参片10 g,桂枝12 g,茯苓30 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,珍珠母30 g,焦三仙各10 g,枳实6 g,连翘10 g,灯心草6 g,蝉蜕6 g,钩藤30 g,浮小麦30 g,炙甘草6 g,大枣10 g。6剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年8月27日二诊:服药期间症状缓解,期间只有1次发作,守上方继续治疗,10剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年9月7日三诊:服药期间未出现症状,精神可,纳可,守上方去焦三仙、枳实,10剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年9月17日四诊:服药后病情平稳,前天因受寒发热,遂至社区医院对症处理,夜间并未出现惊叫,守上方继续服用10剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年9月27日五诊:服上方无不适,情况良好,继续服用上方10剂颗粒剂,以巩固治疗。
按语:患儿每于发热后出现夜间惊叫,属中医“夜惊”范畴,患儿发热后若治疗不得当,余热不得外发,内扰心神则出现梦魇症状。肝不藏魂,神魂不能舍于内,遂发夜惊。小儿为少阳之体,易蓄积内热,因此使用柴胡、黄芩疏利肝胆,以升发少阳之气,肝胆疏泄正常,神魂内守,则夜惊自去。患儿苔薄白腻,加焦三仙、枳实以芳香化湿、消食和胃;患儿病久,热伤心阴,加灯心草、蝉蜕、钩藤清心镇惊,合甘麦大枣汤宁心安神。如《素问·脏气法时论》云:“肝苦急,急食甘以缓之。”因辨证准确,故收效明显。
(3)抽动秽语综合征 患儿,女,8岁,2018年7月15日初诊。主诉:多动症半年。半年前患儿感冒后出现多动症状,频繁眨眼,容易受惊吓,夜间易惊醒,呓语,睡眠时手抖,至当地医院检查诊断为抽动秽语综合征。刻诊:挤眉弄眼,容易抖动双腿,嗓子发出“吭吭”声音,精神烦躁,午睡时觉咽部有气上冲感,醒后眼睛流泪,纳可,二便可。舌质红,苔黄,脉弦数。中医诊断:慢惊风;证型:少阳郁热,心阴亏损。法宜和解少阳,滋养心阴。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方药组成:柴胡12 g,黄芩片10 g,清半夏12 g,党参片10 g,桂枝12 g,茯苓10 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,珍珠母30 g,浮小麦30 g,大枣10 g,炙甘草6 g。6剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年7月21日二诊:服药期间症状减轻,仍有睡眠中手抖,挤眉弄眼,夜间1∶00—4∶00时易醒,烦躁,纳可,二便调。守上方加石菖蒲12 g,远志12 g,川贝母3 g,菊花12 g,石决明30 g。6剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年8月2日三诊:服药后症状明显好转,凌晨1∶00醒1次,余尚可。守上方加炒酸枣仁30 g,川芎12 g,知母10 g。10剂颗粒剂,每日1剂,温开水冲服。2018年8月13日四诊:症状已不明显,守上方服用10剂颗粒剂,以巩固治疗。
按语:抽动秽语综合征属于中医“慢惊风”范畴。患儿精神紧张,或为六淫所侵,或过食厚味,邪易从热化,木失条达,郁结不展,化火生风。案中患儿肝风内动,故出现挤眉弄眼、双腿抖动等症状;少阳郁热,枢机不利,则咽喉不清利,烦躁,舌质红,脉弦数。二诊加石菖蒲、远志、川贝母化痰开窍宁心;菊花、石决明平肝息风。三诊效果明显,合酸枣仁汤滋养心阴。治疗过程中紧抓主症,随症加减,收效理想。
3 小结
黄甡教授认为柴胡加龙骨牡蛎汤组方升降结合,补泻兼施,治疗应从少阳入手,又兼顾心、肝、肾,以气机立法且不忘虚实,从而达到和解少阳、清热宁心、镇惊安神之功。柴胡加龙骨牡蛎汤可用于治疗以精神障碍或躯体障碍为主的疾病[5-6];周乃玉[7]运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗风湿病,还可用来治疗心脏官能症、心律不齐、稳定性心绞痛、失眠等心系疾病[8]。黄甡教授认为在辨证论治过程中,应紧紧抓住少阳枢机不利这一病机,不必诸症悉具,也不必拘泥于原方。黄甡教授通过四诊合参,准确辨证,将柴胡加龙骨牡蛎汤灵活运用于小儿疾病的治疗中,从而获得满意疗效。