胡小芳治疗多囊卵巢综合征不孕经验

朱香颖,指导老师：胡小芳

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)又称Stein-Leventhal综合征,与遗传及环境关系密切相关,以月经紊乱、排卵障碍、高雄激素血症、多毛、不孕、胰岛素抵抗等一系列内分泌失调表现及卵巢多囊样病理变化为特征的高度异质性综合征[1]。患病人群以17～30岁女性居多,但因排卵异常致不孕者逐年增加[2]。胡小芳教授长期从事妇科临床工作,学验俱丰,近年来致力于中西医结合诊治不孕不育的临床、科研及教学工作。笔者有幸侍诊左右,现将胡小芳教授运用中西医结合治疗PCOS排卵障碍性不孕经验整理分享如下。

1 辨证求因，标本兼治

现代医学认为,PCOS病因病机复杂,尚无针对性的治愈方案。历代医学古籍中,未见与PCOS对应的疾病,现代中医对于此病的治疗常参照月经后期、闭经、不孕症等治疗。胡小芳教授认为,PCOS的病理机制在于肾-天癸-冲任-胞宫之间的相互制约功能失调,证型多为复合型,波及多个脏腑,病机以肾虚为主,与血瘀共生共存。一方面,肾气匮乏使气血运行受限致血瘀,肾阳虚使温煦功能失调则寒凝成瘀,肾阴不足,虚火内灼阴津致血液黏稠成瘀;另一方面,血瘀进一步影响肾中精气化生,使之达不到机体需求量,终致肾虚。中医认为,肾为先天之本,内寓元阴、元阳,是人体生殖发育的根源,脏腑功能活动的原动力。肾精充实则肾气旺盛,天癸充盈,冲任调达通畅,血海满溢,行经规律,生殖功能正常。《圣济总录》云：“妇人无子,由于冲任不足,肾气虚弱故也。”卵子乃肾所藏之精,其生长发育以肾阴为物质基础,肾阳为动力,肾阴阳匮乏或平衡失调,使卵子失养、生长受限,最终出现排卵障碍。

2 中西合璧，促排为主

胡小芳教授临证多以中西医联合治疗,从整体理念出发调整功能状态,中药从补肾活血促排卵着手选方,西药以阿司匹林及来曲唑为首选。过去较长一段时间,氯米芬在PCOS临床治疗中使用频率较高,其促排能力虽强,但怀孕率较弱。新一代促排卵药物来曲唑的问世弥补了氯米芬的不足,且危险度较低[3-4]。2000年MITWALLY等[5]首次将其用于人类促排卵治疗,观察其临床排卵效果理想。2018年来曲唑作为PCOS促排卵一线用药使用[6]。来曲唑属于芳香化酶抑制剂中的一员,不影响子宫内膜厚度,不干扰中枢反馈机制,其通过阻断雌激素合成,使内环境中雌激素含量减少,阻断其对下丘脑、垂体的负反馈,增加促性腺激素释放,协助卵泡成熟破裂[7]。研究表明,PCOS患者机体内分泌水平异常会对卵泡血流灌注量产生影响,来曲唑与阿司匹林联合应用可辅助卵泡更快更好地发育[8]。小剂量阿司匹林(每日50～150 mg)可以增加增生期子宫血供,促进子宫内膜增厚,改善子宫内膜类型及厚度,提高促排周期孕产率[9]。

胡小芳教授结合多年临床经验,针对患者临床表现的异同,取补肾活血之总则,自拟补肾促排方为基础方加减治疗PCOS,基础方用药：熟地黄、当归、赤芍、菟丝子、川续断、杜仲、女贞子、墨旱莲、山萸肉、炙甘草,方中熟地黄善入血分,功在益精、滋补阴血;当归味甘而重,气轻而辛,具有补血活血、行血调经之功,补中有动,行中有补,为血中之要药。两者合用,既能补血活血,又能通经活络,重用为君。赤芍活血祛瘀力胜,与熟地黄、当归协同作用以补血活血,祛瘀通络,使冲任通盛。川续断补肝肾,调血脉,《滇南本草》记载其可生新血,破瘀血;杜仲补益肝肾,调理冲任;菟丝子补肾益精,为平补之良药,三药为胡小芳教授常用之药对,与赤芍共为臣药,辅助君药以增加补肾活血之功,使冲任血旺。女贞子气味俱阴,入肾除热补精之要品;墨旱莲益肾阴;山萸肉滋补肾阴,涩精气,固经血,共为佐药。炙甘草益气,调和诸药,为使药。现代药理学研究表明,补肾中药能够作用于下丘脑-垂体-性腺轴,调节激素走势[10]。另有研究发现,补肾滋阴中药能够影响卵巢颗粒细胞分泌机制,延缓雄激素受体(AR)基因发挥作用,加快干细胞因子(SCF)、St AR基因表达,能够改善卵巢内微环境,使卵泡液内SCF含量增加,达到最大限度受孕的可能性[11-12]。

3 身心俱重，好孕常驻

PCOS不孕女性常表现出各种程度的负性心理,如心情抑郁或低落、焦虑不安、烦躁,甚至有自卑倾向等。据统计,PCOS不孕患者多数选择门诊治疗,由于就诊时间、就诊患者数量等方面的影响,往往情绪障碍被忽略,不能给予及时有效的心理疏导,治疗效果常差强人意[13]。胡小芳教授除了重视疾病本身药物治疗外,尤其强调心理调适。一方面,通过发放自制健康备孕生活指导手册,帮助患者制订符合自身情况的生活方式,养成良好的生活及备孕习惯,复诊时定期称体质量,分析体质量指数,指导健康生活与饮食。另一方面,通过指导家属减轻患者的心理负担,同时鼓励患者多参加社会实践活动,加强患者间的沟通及备孕经验分享,增强信心,临床收益较佳。

4 验案举例

患者,女,29岁,已婚,2018年12月25日首诊于我院生殖门诊。2015年8月结婚,至今未避孕未孕。配偶多次检查精液常规正常。月经12岁初至,30～60 d一行,5～7 d经净,末次月经(LMP)2018年12月17日,本周期月经来潮6 d,量正常、色暗,夹少许血块,痛经。2018年10月10日查子宫输卵管造影：双侧输卵管通畅。2018年12月18日性激素检查：卵泡生成素(FSH)6.11 mIU/mL,促黄体生成素(LH)14.56 mIU/mL,雌二醇(E2)61 pg/m L,垂体泌乳素(PRL)9.15μIU/mL,睾酮(T)0.78 ng/mL,雄烯二酮(AND)6.52 ng/mL,硫酸脱氢异雄酮(DHS)252μg/d L。2018年12月18日阴道超声(阴超)：子宫前位,42 mm×33 mm×46 mm,子宫内膜厚度7.2 mm;左卵巢35 mm×16 mm,内见2～4 mm卵泡回声＞12个;右卵巢39 mm×24 mm,内见2～6 mm卵泡回声＞12个。刻诊见腰腿酸沉,乏力,纳眠可,二便正常,舌质紫暗、苔薄白,脉沉细涩。西医诊断：原发性不孕,PCOS。中医诊断：全不产,证属肾虚血瘀。以补肾活血为治则,予以补肾促排方加减治疗,处方：熟地黄30 g,当归20 g,赤芍20 g,干益母草20 g,菟丝子20 g,杜仲20 g,川续断片20 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,川牛膝12 g,炙甘草6 g,3剂颗粒剂,水冲服,每日2次。西药给予来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H19991001)口服,每日1次,每次5 mg,连服5 d。

2018年12月27日二诊：阴超检查提示子宫内膜厚度5.7 mm,左侧优势卵泡直径(LF)13 mm,右侧优势卵泡直径(RF)13.5 mm、9.5 mm,2 d前外出受寒,现体温37.6℃,流黄涕,纳食欲差,眠差,舌质暗红,苔黄腻,脉沉涩。中医治以补肾活血,清热解毒,辅以安神,在前方基础上去干益母草、川牛膝,加用制何首乌20 g,金银花15 g,蒲公英20g,钩藤20 g,百合20 g,5剂颗粒剂,水冲服,每日2次。西药予以阿司匹林肠溶片(神威药业有限公司生产,国药准字H13023716)口服,每日2次,每次50 mg,一直服用。

2019年1月1日三诊：阴超检查提示子宫内膜厚度8.9 mm(A),LF 18.5 mm,RF 18 mm(A)、10 mm,自测尿排卵试纸(±),检测LH 14.61 mIU/mL,E2459.8 pg/mL。中药治以补肾活血,益气促排,在首方基础上去赤芍,加丹参15 g,黄芪20 g,2剂颗粒剂,水冲服,每日2次。同时注射用绒促性素针(烟台东诚北方制药有限公司,国药准字H20044054)肌内注射10 000 U扳机。

2019年1月3日四诊：阴超检查提示子宫内膜厚度10.9 mm(A),LF 18.5 mm,RF为A破裂、10 mm,予口服地屈孕酮片[Abbott Biologicals B.V.(荷兰),国药准字H20170221]10 mg/次,每日2次;固肾安胎丸(北京勃然制药有限公司,国药准字Z20030144)每次1包,每日3次,均服至排卵后14 d,自测早早孕试纸。

2019年1月15日五诊：1月14日自测尿早孕试纸(＋),查HCG 74.8 mIU/m L,阴道有少量褐色分泌物,无腹痛腰酸,收住我院行保胎治疗,胎儿发育佳。2019年3月21日孕早期筛查结果正常,后于当地妇产围产保健,随访至今,胎儿发育良好。

5 小结

胡小芳教授总结前人经验,总结出一套以中医与西医结合、整体与个体辨证、精神与机体共治的综合治疗PCOS的方案。胡小芳教授认为,PCOS的严重影响在于不孕,患者机体激素分泌紊乱,存在轻重不一的排卵障碍,来曲唑作为生育调节剂,不仅能够刺激卵泡生长发育,而且较氯米芬怀孕率高、不良反应小。应用来曲唑的同时加服小剂量阿司匹林从旁辅助治疗,可以改善子宫内膜血流情况,增加其容受能力,使获得单卵泡的可能性和受孕几率得以提高。中医方面从中医基础理论出发,胡小芳教授提倡以补肾活血为导引,辨证与整体施治为佐引,用药机制为肾之阴精气血充足,肾中阳气鼓动正常,卵子方可成熟并正常排出。若内有肾本虚弱,卵子发育与成熟困难,外兼血瘀,气血运行不畅,卵子排出受阻,则以补肾活血为助孕之效则,结合卵泡发育周期规律加减用药,卵泡期加何首乌、黄精滋肾养阴,以助卵泡滋生;排卵期加丹参、黄芪、牡丹皮活血补气,以促泡壁破裂。体质量超标者加净山楂、泽泻、法半夏燥湿化痰;面见痤疮者加黄芩、牡丹皮清热;睡眠质量欠佳者加钩藤、远志、百合安神。在PCOS临床治疗中,中西医联合治疗不良反应小,经济成本低,助孕效果强。