盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛致谵妄1 例报道

黄柳柳 高红芳

作者单位：200091 上海市杨浦区中医医院

盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)是纯阿片受体激动剂,目前临床常用来控制中-重度癌性疼痛(癌痛), 无剂量封顶效应, 其对脑部、脊髓的阿片受体有亲和力, 具有双相释放技术, 38%即释成分, 62% 缓释成分, 镇痛快速有效, 镇痛强度较强, 是吗啡口服制剂的双倍, 且中枢神经系统副作用小于吗啡。所以目前羟考酮仍是中、重度疼痛的一线选择。Wiffen 等［1］研究了阿片类药物对癌痛患者意识的影响, 发现阿片类药物的毒副反应发生率分别为便秘25%、嗜睡23%、恶心21%、口干17%、呕吐13%。近期本科在临床工作中发现奥施康定治疗癌痛致谵妄1 例, 现报告如下。

1 临床资料

患者, 男性, 59 岁, 因“左肺癌术后1 年, 气促加重2 d”于2017 年11 月8 日收治本科。入院诊断：左肺腺癌术后,伴右肺、左肾、后腹膜淋巴结、左肾上腺转移。肾功能不全史1 个月, 前列腺增生史。患者入院时腹痛控制可, 体力状况评分(PS 评分)3 分, 疼痛数字评分法(NRS)评分7 分, 患者长期口服奥施康定80 mg, q.12 h.止痛。入院后血常规示白细胞增高, 胸部CT 提示肺部感染, 肝肾功能正常。入院后予抗肺部感染、调节免疫、止痛、利尿等治疗。患者近段时间纳食差, 长期卧床。

2017 年11 月17 日晨间查房, 患者诉腹部疼痛控制不佳,故增加奥施康定剂量为90 mg, q.12 h.止痛。当晚夜间, 患者出现情绪烦躁, 予以盐酸异丙嗪片(非那根)25 mg 肌内注射后无明显缓解。至2017 年11 月18 日清晨7 点, 患者情绪激动烦躁明显, 口中胡言乱语, 并有幻视, 对答不切题, 无发热、恶心、呕吐等, 血压、心率、血氧饱和度正常。追问患者家属, 家属诉见其烦躁, 自行认为患者疼痛加重可能, 今晨自行将奥施康定加量至120 mg 口服。查体：颈软, 伸舌居中, 双侧瞳孔等大, 直径 2 mm, 对光反射灵敏, 双下肢无力明显, 肌张力正常, 神经系统检查无阳性发现。患者情绪激动,拒绝头颅CT 检查, 考虑患者无高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病, 暂不予考虑急性脑血管意外, 倾向奥施康定致谵妄可能, 即刻停用奥施康定。予盐酸吗啡注射液10 mg 肌内注射镇静止痛。至当天16：00, 患者谵妄症状无明显改善, 予盐酸吗啡注射液10 mg 加入生理盐水100 ml 静脉滴注(＞2 h),于20：00 烦躁有所缓解, 口中仍有胡语。11 月19 日患者烦躁、幻视、胡言乱语复作, 继续予吗啡注射液静脉滴注处理。至11 月20 日清晨患者神志转清, 对答切题, 查体配合, 下肢肌力有恢复, 查体：颈软, 伸舌居中, 双侧瞳孔等大, 直径2 mm, 对光反射灵敏, 双下肢无力好转, 肌张力正常, 神经系统检查无阳性发现。患者病情好转, 于2017 年11 月21 日出院。

2 讨论

谵妄是多种原因导致的急性临床综合征, 通常起病急,病情波动明显。表现为意识障碍、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱, 日夜颠倒。常见病因有年老、认知障碍、躯体情况差、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖, 或肺炎、肾炎等［2］。奥施康定最常见的不良反应为胃肠道反应、呼吸抑制、便秘, 当剂量相对过量时亦可能出现谵妄等精神异常。奥施康定的不良反应常取决于药物剂量, 患者对阿片类药物的耐受水平, 及其他药物治疗控制肿瘤后导致相对过量出现［3-8］。

本例患者59 岁, 肺部原发恶性肿瘤, 全身多处脏器转移,诊断明确, 既往奥施康定口服控制癌痛, 无明显毒副反应。入院后因癌痛控制不佳逐步加量, 随即出现谵妄, 血常规示白细胞增高, 肝肾功能正常。药物说明书显示羟考酮受年龄、肾功能的影响较小, 故考虑奥施康定导致重度毒副反应可能大。本例患者入院时疼痛控制可, 但近期消瘦明显, 且肿瘤患者机体代谢差, 故未能及时将止痛药物剂量调整至合适的量, 同时患者住院期间因睡眠欠佳, 不定时口服阿普唑仑镇静药物, 而这类药物在治疗癌痛中与奥施康定有协同作用,导致出现了相对过量等情况, 从而导致谵妄出现。且患者存在肺部感染, 会加重谵妄病情。由于晚期肿瘤患者随着疾病进展, 可能会发生不同程度的意识障碍、重症感染、脑转移及水、电解质平衡紊乱等, 这也是常见导致患者意识障碍的原因［9-12］, 需要做相应的鉴别诊断。

此病例提示在内科治疗癌痛时, 除注意肿瘤患者一般基础情况之外, 需关注其他用药情况, 并注意定期行癌痛评分,当患者机体出现变化或者用药出现改动后, 需及时根据癌痛控制水平, 调整奥施康定剂量, 避免出现相对过量等情况,同时详细询问患者近期的合并用药中是否有协同奥施康定治疗癌痛的药物, 警惕因协同作用等情况导致患者奥施康定相对过量而出现谵妄等副反应［13-18］。同时参考其他奥施康定致谵妄案例, 报道者提出若患者一般状况较差, 在进行癌痛治疗时应重新进行评估和滴定, 小剂量起始、逐渐加量。虽然阿片类药物之间有明确的换算关系, 但仅是估计值, 因此面对情况比较复杂的患者, 最为安全的做法是重新进行评估和滴定。