单兆伟治疗贲门失弛缓症经验※

时 乐,吴祝平,张梅勇,指导老师：单兆伟

(1.江苏省仪征市中医院,江苏 扬州211400;2.江苏省中医院,江苏 南京210029)

单兆伟教授系首批全国名中医,第4、5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临证50余载,善治脾胃系统疾病。现将单兆伟教授治疗贲门失弛缓症的经验整理如下。

1 病因病机

贲门失弛缓症是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病,主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,临床表现为吞咽困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。本病属于神经源性疾病,病变可见食管壁内迷走神经及其背核和食管壁肌间神经丛中神经节细胞减少,甚至完全缺如,治疗颇为棘手。

单兆伟教授认为,本病从症状上看属于中医“噎膈”范畴。明·张景岳《景岳全书》曰：“噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结,气结则施化不行,酒色过度伤阴,阴伤则精血枯涸。”清·李用粹《证治汇补》云：“有气滞者,有血瘀者,有火炎者,有痰凝者,有食积者,虽有五种,总归七情之变,由气郁化火,火旺血枯,津液成痰,痰壅而食不化也。”单兆伟教授运用辨证与辨病相结合的方法,认为其病本在阴虚,标为气滞、血瘀、痰凝。此外,单兆伟教授认为本病的失弛缓症状与“痉病”类似,或拘急,间有缓时,其病因亦可与“风”相关,风为内风,阴虚而生风,气结郁而化火亦可生风,风与痰合,相扰贲门,与气滞、血瘀同为致病因素。

2 辨证论治

单兆伟教授认为,本病治疗须辨明虚实,清·尤怡《金匮翼》云：“噎膈之病,有虚有实。实者,或痰或血,附着胃脘,与气相搏,翳膜外裹,或复吐出,膈气暂宽,旋复如初。虚者,津枯不泽,气少不充……虚则润养,实则疏瀹,不可不辨也。”此症本在阴虚,但临床表现多为气滞、痰凝、血瘀之实证,故多为虚实夹杂之证。治疗上需攻补兼施,扶正益气养阴,并根据邪实的多少运用理气、化痰、和血、通膈之法。此外,针对贲门拘急不开之痉挛,酌加祛风和络之法。

临证选方上,单兆伟教授多用启膈散化裁治之。该方出自清·程钟龄《医学心悟》,其组成为：沙参、川贝母、茯苓、郁金、丹参、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠。主治抑郁日久、气结津枯而致咽下梗塞,食入即吐或朝食暮吐,胃脘胀痛,舌绛少津,大便干结者。程钟龄曰：“噎膈,燥症也,宜润……凡噎膈症,不出胃脘干槁四字。槁在上脘者,水饮可行,食物难入。槁在下脘者,食虽可入,久而复出。”单兆伟教授认为,本方用沙参清胃润燥而不腻;川贝母解郁化痰而不燥;茯苓健脾和中,以杜绝生痰之源;郁金开郁散结,清气化痰;丹参养血活血,有宣通运行之功;砂仁壳功同砂仁而更为平和,善行气调中,和胃醒脾;杵头糠化浊和胃降逆;荷叶蒂宣通胃气,健脾清热,化湿和胃。全方气血同调,润燥相宜,具有润燥解郁、化痰降逆之功。

3 病案举例

患者,男,47岁。2006年5月10日就诊。主诉：反复发作性进食困难,胸骨后疼痛1年余。患者起初咽下困难间断出现,时轻时重,未予重视,其后进食过快或食用刺激性食物后或情绪不佳时易发,伴有胸骨后疼痛,进食后胸骨后梗阻感明显,甚至呕吐所食之物,呕吐后则感轻松。后至某省级医院诊为贲门失弛缓症。予硝酸甘油、硝苯地平、654-2、促胃动力药等治疗后,病情仍反复发作,内科医生建议行内镜扩张治疗,外科医生建议行手术治疗,患者思想负担较重,遂至单兆伟教授处求治。刻诊见：形体消瘦,叹息不止,吞咽困难,进食迟缓,胸脘不适,痞闷隐痛,时轻时重,口干口苦,舌苔薄黄而少,脉细弦。单兆伟教授分析,患者反复发作进食困难,恶心呕吐,久则胃之阴津耗损,气机升降失常,气郁、痰结、血瘀阻于食管胃口(贲门),故发为本病,正合启膈散证治,遂以本方化裁。处方：北沙参、麦冬、石斛、生白芍、丹参、杵头糠、钩藤(后下)各15 g,茯苓12 g,郁金、僵蚕、黄芩片各10 g,姜半夏、炙甘草各6 g,降香5 g(后下),荷叶蒂2枚。7剂,每日1剂,并嘱患者怡情悦志,忌生冷、辛辣、烟酒等。服药7剂后,病情明显好转,吞咽困难明显减轻,呕吐次数亦减少。复诊时,原方白芍、钩藤增至30 g,继续调治2个月余,诸症皆愈。

按语：本案取启膈散化裁养阴除积,用沙参配麦冬取沙参麦冬汤养阴润燥之意,加石斛一味益气养阴,使脾胃气阴充复,则健运为常,而杜绝生痰之源;荷叶蒂、杵头糠升清降浊;姜半夏、茯苓、郁金、僵蚕祛湿化痰散结而通贲门;丹参活血消瘀而除梗阻。启膈散原方中使用砂仁壳意在行气调中,和胃醒脾,此案中换为降香意在下气降逆,配丹参又有活血之用,轻清降逆,单兆伟教授谓：“此时不可强抑,否则更逆。”本例病案用药值得一提的是,白芍配钩藤、僵蚕可养阴息风,而除贲门痉挛,白芍合炙甘草酸甘化阴而缓急,平素临床凡遇此类病例屡用屡效。方中少佐黄芩,以防日久邪郁化热。单兆伟教授指出,噎膈之症现今大多为食管癌、贲门癌、胃癌等,贲门失弛缓症虽是食管胃动力障碍性疾病,非肿瘤病变,但临证亦为难治。故在本病确诊后,一方面可以积极治疗,另一方面更需配合心理疏导。随着消化内镜诊疗技术的发展,经口内镜下贲门括约肌切开术也是治疗该病较新的一种方法,若中医药治疗效果不佳,亦可推荐中西医结合治疗,术后再行中医调理未尝不可。