陆曙辨治不寐的经验※

2019-01-06魏学礼夏成霞

中国民间疗法 2019年24期

魏学礼,夏成霞

(南京中医药大学无锡附属医院,江苏无锡 214071）

不寐又称失眠,是临床常见的内科疾病,尤其以慢性失眠多见。成人中符合慢性失眠诊断标准者占10%～15%[1],严重影响患者生活质量。西医治疗失眠常应用镇静催眠药及抗抑郁药等,毒副作用较大。中医药治疗失眠临床效果明显,且毒副作用小。陆曙教授是第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临证时以脏腑辨证为核心,参以五运六气、六经辨证等,灵活运用经方、验方、膏方等治疗不寐,临床疗效显著。陆曙教授认为不寐因脏腑功能失调所致,多属本虚标实证,其概括不寐病机为阴阳失调,而气机升降失常是导致阴阳失调的关键。现将陆曙教授治疗不寐的经验介绍如下。

1 调畅气机

陆曙教授认为不寐因脏腑功能失调所致,多属本虚标实之证,其病位在心,与脾、胃、肝、胆、肾等脏器相关,尤其与脏腑气机的升降关系密切。人体气机的升降离不开肝胆的疏泄功能,因此从肝论治不寐受到历代医家重视。《灵枢·本神》言:“肝藏血,血舍魂。”肝藏血,主疏泄,若肝气郁结,疏泄失司,则化火扰心导致不寐。此外,人体气机升降过程离不开脾胃的升降功能。《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安。”《灵枢·胀论》言:“脾胀者,善哕,四肢烦悗,体重不能胜衣,卧不安。”脾主升清,胃主降浊,一升一降,相辅相成,脾虚则运化不及,饮食积聚阻碍气机,胃中火热,内扰心神导致不寐。陆曙教授在诊治不寐时将调节气机升降放在首位,通过疏肝健脾和胃,补虚泻实,使气机调达,营卫相和,阳入于阴,则夜寐正常。

病案1:患者,男,68岁,2018年3月31日初诊。主诉:反复失眠1年余。患者既往血压偏高1年,抑郁焦虑1年,目前服用美托洛尔片每日早晨12.5 mg,每日晚上6.25 mg,阿戈美拉汀片每日晚上25 mg,米氮平每日晚上15 mg;因便秘曾间断服用聚乙二醇4 000散2个月。刻下症:晚间难以入睡,时梦时醒,便秘好转,左耳耳鸣,纳可。舌苔白腻,舌质暗红,脉弦滑,尺脉弱。中医诊断:不寐(肝郁脾虚痰瘀证）。治则为柔肝健脾,化痰祛瘀,方选萱草忘忧汤加减。药物组成:金针菜30 g,炒白芍20 g,枳壳10 g,合欢花10 g,郁金10 g,甘草片3 g,法半夏10 g,陈皮10 g,茯神10 g,柏子仁30 g,桂枝3 g,浙贝母10 g,生地黄20 g,百合干10 g,大枣10 g,7剂。上述药物以金针菜煎汤代水煎煮,早晚饭后温服。2018年4月7日二诊:睡眠改善,耳鸣稍有好转,纳可,大便干结,舌脉如前。上方加决明子30 g,首乌藤10 g,继续服用7剂。早晚饭后温服。2018年4月14日三诊:夜寐稍好转,大便困难缓解,纳可,舌脉如前,血压正常,停用通便药物,继服上方2周。早晚饭后温服。

2 交通心肾

《清代名医医案精华》记载:“心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寤寐如常也,反之则夜不能寐。”肾藏精,主水,肾气虚弱,气不化水,或命门火衰,不能蒸化水液,上济于心,心火独亢于上,扰动心神导致不寐。陆曙教授善用阿胶鸡子黄汤或百合地黄汤治疗不寐;临床也常用交泰丸,并在交泰丸基础上创制了“交泰调脉方”。“交泰调脉方”重用黄连(6～12 g）以清心降火,少佐肉桂(1～3 g）以引火归元;楮实子、丹参可补肾化瘀;诸药配伍,共奏调畅血脉、交通心肾、宁心安神之效。临证时根据患者具体情况加减用药,难入睡者加龙骨、牡蛎以镇心安神;虚烦不得眠,辗转反侧,心中懊恼者加栀子豉汤;半夜醒来难以入睡者加乌梅、当归、白芍以养肝柔肝。

病案2:患者,女,83 岁,2018年4月21日初诊。主诉:反复失眠5～6年,加重6 个月。既往有高血压病、腔隙性脑梗死病,目前服用缬沙坦40 mg,每日1次,控制血压;艾司唑仑片助眠。刻下症:后脑不适,口干,偶有反酸,白天神疲乏力,夜间入睡困难,眠浅易醒,纳可,偶有便溏,小便调。苔薄白质紫黯,脉弦尺弱。中医诊断:不寐(肝肾亏虚,阴阳失调证）,治则为柔肝补肾,宁心调脉。药物组成:紫丹参10 g,楮实子10 g,肉桂3 g,黄连片6 g,生地黄10 g,百合干10 g,紫檀3 g(后下）,砂仁6 g(后下）,大枣7枚。每日1剂,水煎煮,早晚饭后温服。2018年5月5日复诊:睡眠时间较前延长,仍有夜寐易醒,后脑胀、口干、反酸好转,二便调,舌脉如前,继拟前方加人参、麦冬、五味子各10 g,继服1周。每日1剂,早晚温服。2018年5月26日三诊:患者诉夜寐明显改善,已能入睡。口干、后脑胀好转。续以上方10剂加工为蜜丸,每日适量服用,巩固治疗1个月余,防止病情反复。

按语:《素问·阴阳离合论》云:“三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”以“眠浅易醒”为主症,常伴随白天神疲乏力、郁郁寡欢或心烦意乱等症,此为少阴“枢”的功能失职。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云“少阴病……心中烦,不得卧”。心主血脉,心气不足,推动无力,或血虚心神失养而致不寐。陆曙教授多次强调“心主血脉”“心主神明”,二者关系密不可分,“血脉和利,精神乃居”。初诊时陆曙教授以交泰调脉方交通心肾,百合地黄汤养阴安神,丹参饮活血祛瘀,大枣滋阴补阳。二诊时患者夜寐好转,加麦冬、五味子养阴生津助眠。

3 祛除内邪

临床以脏腑辨证理论为指导治疗失眠取得一定疗效,但停药后失眠复发者较多。陆曙教授认为情志不调,气郁化火;或饮食所伤,湿热内生;或慢病久病形成痰结血瘀,均可导致心神不宁。其中湿热、痰结、血瘀为脏腑功能失调导致的病理产物,陆曙教授称其为“内邪”,并认为“内邪不除”是导致失眠复发的主要原因。临证时分别采用清热化湿、行气化痰、活血化瘀的中药组方[2]。陆曙教授常以“越鞠丸”加减治疗失眠,以香附、川芎、苍术、神曲、栀子5味中药治疗气、血、痰、火、湿、食六郁,重在调理气机,祛除湿、热、痰、瘀。气郁明显者加檀香、砂仁;血瘀明显者加当归、丹参;痰盛者加半夏、陈皮;湿盛者加白术、茯苓;饮食积滞明显者加麦芽、鸡内金、莱菔子;火热内盛者加黄连、黄芩。若无形邪热留扰胸膈,患者则出现虚烦不眠。《黄帝内经》云“火郁发之”,给予栀子豉汤。若彻夜不眠伴胸胁苦满、烦躁惊狂不安者,给予柴胡加龙骨牡蛎汤以和解清热、镇惊安神,因方中铅丹有毒性,常以寒水石或灵磁石代替。

病案3:患者,男,47岁,2018年3月27日初诊,自述近2年反复出现夜间难以入睡,多梦易醒,醒后难以入睡,心烦,耳鸣,头痛,纳可,二便调。因心悸查心超、心电图均无异常。间断服用左匹克隆、中药助眠。苔白,舌中有裂纹,边有齿痕,脉沉。中医诊断:不寐(肝郁脾虚,心肾不交证）。治则疏肝健脾,交通心肾;方选越鞠丸、百合地黄汤、丹参饮。药物组成:川芎10 g,炒苍术10 g,六神曲10 g,焦栀子10 g,醋香附10 g,生地黄10 g,百合干10 g,紫丹参10 g,楮实子10 g,紫檀3 g(后下）。水煎服,每日1剂,早晚饭后温服,连服2周。2018年4月10日二诊:夜寐易醒,停用左匹克隆,仍伴乏力、心慌,二便尚调,舌脉如前,继拟前法,上方去丹参饮,加交泰复脉方,继服14剂。2018年5月5日三诊:失眠好转,仍伴耳鸣,夜寐失眠则乏力,纳食一般,二便调。脉沉,苔白裂纹,边有齿痕。选用静顺汤治疗。药物组成:制附片3 g,甘草片6 g,干姜5 g,茯苓15 g,煨诃子5 g,防风10 g,木瓜10 g,淮牛膝10 g。每日1剂,连服2周。2018年5月26日四诊:失眠、耳鸣依然,舌脉如前。服用静顺汤效果不佳,仍用越鞠丸、栀子豉汤、百合地黄汤加减治疗。药物组成:焦栀子10 g,六神曲10 g,醋香附10 g,炒苍术10 g,川芎10 g,淡豆豉10 g,生地黄10 g,百合干10 g,麦冬10 g,枸杞子10 g,甘草片10 g,防风10 g,五味子10 g。每日1剂,7剂,水煎煮。2018年6月5日五诊:夜间入睡后,2∶00、3∶00易醒,醒后不能入睡,多梦,二便正常,苔薄白,中有裂纹齿痕,脉沉。方用乌梅丸加减治疗。药物组成:乌梅15 g,细辛3 g,黄连片10 g,干姜6 g,桂枝3 g,党参片6 g,黄柏5 g,花椒1.5 g,制附片3 g。每日1剂,服用1周。2018年6月16日六诊:药后夜寐改善,凌晨易醒情况改善,舌脉如前,继拟前法加减,巩固疗效。

按语:该患者为顽固性失眠,在临证近3个月中,陆曙教授分别从不同切入点数易其方。初诊时从脏腑辨证,方用越鞠丸、百合地黄汤、丹参饮加减,以疏肝健脾、益肾安神。二诊时患者诉效果不明显,遂加用黄连、肉桂以交通心肾,疗效较前提高,但仍不理想。鉴于当年为戊戌年。三诊时陆曙教授另辟蹊径,选用陈无择《三因司天方》中的静顺汤。四诊时述仍失眠,且静顺汤疗效明显不如初诊及二诊时所用方药,遂换用前法。五诊时仍述失眠,陆曙教授详细询问病史,发现其2∶00、3∶00易醒,醒后不能入睡。《伤寒论》中记载“厥阴病,欲解时,从丑至卯上”,且临床常将以1∶00～5∶00定时发作的疾病作为乌梅丸应用的重要依据,故选用乌梅丸。2018年6月16日复诊时患者诉失眠明显改善,遂继以前方加减,未再复诊。

4 膏方收功

陆曙教授认为无论是脏腑功能失调还是痰结、湿热、血瘀等内生之邪所致的不寐均易反复,难以根治,故常在中药汤剂奏效后,续以丸散或膏方巩固疗效,防止病情反复。在调制膏方时,由于不寐患者阴阳失调,标本缓急,权衡养心安神、健脾补肾、祛痰化瘀之轻重,分别施治。陆曙教授所制膏方多由若干经典方剂组成,常用方剂包括和解少阳的小柴胡汤、和解表里的柴胡加龙骨牡蛎汤、清心除烦的栀子豉汤、健脾化痰的半夏秫米汤、滋阴降火的阿胶鸡子黄汤或百合地黄汤、温阳益气的桂枝甘草龙骨牡蛎汤等[3]。阴虚者多采用柏子仁、酸枣仁、龟板、阿胶等濡养之品以养心安神;阳亢者多采用生龙骨、生牡蛎及灵磁石等沉降之品以镇心安神。陆曙教授在临证治疗时尤其注重调整失眠患者气机升降,组方中加入少量醋柴胡、制香附、枳壳、紫苏梗等调畅气机之品,使得全方有升有降[4]。收膏以阿胶、龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品,大补阴血以养心安神;为防其滋腻,常佐以白蔻仁、砂仁、紫檀、藿香等醒脾开胃,炒谷芽、焦麦芽、炒鸡内金以健胃消食[4]。初诊患者服用膏方前常服用1周的开路药,主要是为了观察服药后的疗效以便开立膏方时进行适当调整。膏方服用期间忌食油腻类、海鲜类食物;遇有感冒、腹痛腹泻等新感外邪时,宜暂时停服膏方。因膏方服用时间较长,应尽量避免使用损伤肝肾的中药;对既往未曾服用中药的患者,可建议其在服用膏方期间复查1～2次肝、肾功能等。

病案4:患者,女,55岁,2018年11月16日初诊,主诉:反复失眠30年余。夜间入睡困难,甚至彻夜难眠,睡前服用艾司唑仑片效果不佳;伴精神紧张、焦虑,心烦惊悸,口干,大便成形,每日2～3次。舌淡苔白有齿痕,舌质黯,脉弦。停经2年余。中医诊断:不寐(肝郁脾虚痰瘀证）。方以越鞠丸合丹参饮加减以疏肝健脾、化痰祛瘀。药物组成:醋香附10 g,川芎10 g,六神曲10 g,炒苍术10 g,焦栀子10 g,淡豆豉10 g,紫丹参10 g,紫檀6 g(后下）,砂仁6 g(后下）,佛手10g。7剂,水煎煮,每日1剂,早晚饭后温服。1周后复诊自觉紧张、焦虑、心慌症状缓解,较前容易入睡,但睡眠浅,偶有胃脘不适、心中烦乱。上方加甘麦大枣汤(小麦30 g,大枣15 g,甘草片6 g）以养心安神、和中缓急。继服汤药2周,睡眠情况改善。因正逢冬令进补时节,遂以膏方调理善其后。膏方组成:醋香附100 g,川芎100 g,六神曲100 g,炒苍术100 g,焦栀子100 g,紫丹参100 g,紫檀60 g(后下）,砂仁60 g(后下）,淡干姜50 g,桂枝100 g,生牡蛎150 g(先煎）,生龙骨150 g(先煎）,炙甘草60 g,小麦300 g,大枣300 g,淡豆豉100 g,制半夏100 g,秫米150 g,茯苓150 g,白术100 g,太子参片100 g,麦冬150 g,五味子100 g,炒当归150 g,白芍150 g,炒酸枣仁150 g,百合干100 g,熟地黄150 g,山萸肉100 g,山药200 g,炒牡丹皮100 g。上述药物共煎浓汁,文火熬糊,再入三七粉60 g,阿胶250 g,龟甲胶100 g,冰糖250 g,熔化收膏。每日清晨以沸水冲饮一匙。冬天服用2个月。

按语:该患者不寐病史30余年,伴有焦虑状态,且正值更年期前后,气血阴阳失调,故选用越鞠丸为主方以调畅气机,合用丹参饮行气化瘀,甘麦大枣汤滋养心脾,桂枝甘草龙骨牡蛎汤温阳益气、镇心安神,四君子汤、四物汤、生脉饮、六味地黄丸、百合地黄汤以益气补血、养阴安神。收膏以阿胶、龟甲胶、冰糖等大补阴血以养心安神。全方配伍具有平衡阴阳、升降互补、补泻兼施的功效,使气机升降正常,血脉畅通,痰湿、瘀血、郁热祛除,阴阳平衡,因而睡眠正常。