侧支循环在Budd-Chiari综合征诊疗中的研究进展

朱 楠，鲁 东，吕维富，张甜甜，周光亚， 陈维仕，成德雷*，黄志新

(1.安徽省五河县人民医院影像科，安徽 蚌埠 233300；2.中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院影像科，安徽 合肥 230001)

Budd-Chiari综合征(Budd-Chiari syndrome， BCS)为肝后段阻塞引起下腔静脉(inferior vena cava，IVC)和/或门静脉(portal vein， PV)高压所致的一系列临床症候群[1]。在西方国家中，BCS常由高凝状态引发肝静脉(hepatic vein， HV)血栓形成而急性发作；而东方国家BCS以IVC和/或HV膜性阻塞所致慢性病程更为常见[2]，多伴肝内外侧支循环形成。侧支循环是缓解IVC高压及肝内外淤血的重要代偿[3-5]，对诊断及治疗BCS均具有重要意义[6]。本文对近年来有关侧支循环成因、类型及其对BCS诊疗影响的研究进展进行综述。

1 侧支循环的成因

BCS患者HV流出道受阻，触发免疫应答，激活内皮细胞，导致血管通透性增加并促进炎性细胞募集[7]，进而产生促血管生成因子和生长因子，这是导致侧支血管生成的重要因素[8]。此外，PV及IVC高压可增加肝内循环阻力，加重淤血、缺氧，导致缺氧诱导因子-1(hypoxia inducible factor-1， HIF-1)、核因子-κB(nuclear factor-kappa B， NF-κβ)表达增加，上调血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)、诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase， iNOS)及血管生成素-1(angiopoietin， Angpt-1)等血管生成相关因子的表达[7]。VEGF是促血管生成活性的最强因子，对缺氧敏感，在侧支血管生成中发挥主要作用[9]。iNOS在淤血缺氧等因素下高表达，可释放大量一氧化氮，导致肝窦内皮细胞毛细血管化及肝星形细胞活化，为侧支血管生成提供条件[7]。虽然VEGF、iNOS是侧支循环形成并代偿BCS淤血性损伤的重要因素，但有关研究[7]发现其与肝纤维化的发生呈正相关，提示其可能加重肝损伤。这种矛盾现象可能由于VEGF及iNOS可促进肝窦毛细血管化及血管渗漏，形成病理性血管丛，阻碍肝细胞间的物质交换[9]。Angpt-1可降低渗漏、抑制内皮细胞凋亡及炎症，促进血管成熟稳定[10-11]，从而确保BCS早期即有稳定的功能血管，这可能是BCS侧支循环特有的代偿机制，有助于减轻炎症反应并延缓肝纤维化进展。BCS淤血性肝损伤与侧支血管生成是多因子相互交织的复杂过程，病理血管可促使肝纤维化，功能血管可缓解淤血、缺氧，VEGF、iNOS及Angpt-1等因子既与血管生成相关，又参与肝纤维化调节[5-6]，可能分别在BCS病程的不同阶段发挥不同侧重的作用。如何调节各因子在侧支血管生成与肝纤维化之间的平衡有望成为今后治疗BCS的研究热点。

2 侧支循环的类型

BCS侧支循环形态多样[12]，根据其与肝脏的关系，可分为肝内及肝外侧支。由于存在IVC和/或PV高压，肝外侧支循环的表现与其他病因PV高压相似；而肝内侧支循环为HV梗阻后的肝内代偿，是BCS的特征性表现[5-6]。

肝外侧支循环主要为门-体静脉交通支和体静脉交通支，可缓解淤血、缺氧，但少数肝外侧支循环(如食管胃底静脉曲张等)可致上消化道出血而危及生命[12]。常见的肝外侧支循环[4,7,10,12-14]包括：①腰升静脉与奇静脉或半奇静脉交通及脊柱静脉丛，此型为上、下腔静脉沟通的重要途径，下腔静脉回流受阻时代偿引流；②胃左静脉与胃短静脉曲张，此型在PV高压患者中最为常见，胃左静脉是PV与食管静脉的主要交通，注入奇静脉、半奇静脉系统，胃左静脉曲张常伴食管静脉或食管旁静脉曲张，胃短静脉为脾静脉属支，PV高压时胃短静脉反流与胃左静脉形成贲门部静脉曲张，可并发大出血；③食管静脉及食管旁静脉曲张，此型离PV主干最近，发生率较高且病情较重，是上消化道出血的主要因素；④胃—脾—肾分流，此型血液未经肝脏进入体循环，可导致肝性脑病发生，胃—肾分流指胃冠状静脉和胃短静脉通过脾静脉汇入左肾静脉，脾—肾分流指脾静脉通过交通支与左肾静脉汇合；⑤腹膜后静脉曲张，此型为肠系膜上、下静脉与IVC形成的交通支；⑥附脐静脉伴腹壁静脉曲张，此型常作为辅助诊断BCS的体征。

多数BCS患者有丰富的HV交通支及副肝静脉(accessory hepatic vein， AHV)代偿，AHV为肝内特有的侧支循环，是除3支主HV外直接汇入IVC的血管，在BCS患者中的检出率达65.40%～71.08%，可引流肝脏血液进入IVC，有助于代偿缓解淤血[2-3,13-16]。生理情况下，肝内侧支细小，在HV回流受阻时增粗、开放。常见的肝内侧支循环[4,12-14]包括：①HV-AHV交通，表现为AHV增粗、开放，由于肝内回流阻力小、路径短，故梗阻的HV内血液通过侧支引流入AHV；②肝内静脉间交通，表现为梗阻的HV通过网状扩张的侧支血管引流入通畅的HV；③HV经包膜下侧支与体循环交通，表现为沿肝包膜走行的纡曲血管通过肋间静脉、腹膜后静脉等汇入腔静脉；④HV与PV交通，表现为经PV、HV及IVC汇入右心房。

3 侧支循环的影像学检查

查体时，BCS患者体表常可见浅静脉曲张，而深静脉侧支难以发现[3-6]，可通过DSA、超声、CT、MRI等影像学检查进行诊断[16]。DSA是诊断BCS的“金标准”，但一次静脉造影往往不能显示所有侧支，常需分别超选择至不同HV分支造影，技术难度高、曝光时间长、对比剂用量较大，故不作为评估侧支循环的首选方法[12]。超声检查具有敏感度高、操作简便的优点[15]，可发现侧支内彩色血流，但对操作者水平及经验依赖性高，且侧支血管的角度、充盈度及肠腔气体等均可影响诊断[4,15-16]。增强CT评估肝外侧支优于超声，且对肝实质改变较超声更敏感[4,13]；但BCS患者血流动力学改变各异，不同静脉的峰值时间存在个体差异，可能影响对侧支血管的评估；此外，CT检查存在电离辐射，对比剂亦可能造成过敏及肾毒性[4,13]。MRI无辐射，显示侧支血管的对比度高，显像时间窗较长，对HV或IVC梗阻及肝内外信号改变敏感，且不受操作者主观因素或肠道气体等影响[4,17]；但MR扫描时间长，且可能由于湍流等原因采集不到血流信号而造成血管狭窄等假阳性结果[17]。诊断BCS及观察侧支血管时，应结合多种影像学检查进行综合评价。

4 侧支循环对BCS介入治疗策略的影响

确诊BCS后应及早治疗，目前以介入治疗为主的分级治疗策略(抗凝—球囊扩张—TIPS—肝移植)已广泛应用于临床[18-20]。近年来，陆续有学者[19,21-22]提出新的观点。Fu等[21]进行随访研究，发现有丰富侧支的BCS患者即使不接受介入治疗，其症状亦可改善，认为“确诊即治疗”的原则未必适用于所有BCS患者，但同时也提出对随访期间病情恶化者应予积极治疗。孙玉岭等[19]建议根据BCS患者的症状选择介入治疗的适应证，并根据侧支循环代偿情况将BCS患者分为6个亚型，分别给予不同治疗。Plessier等[22]研究发现药物治疗可改善侧支循环丰富的BCS患者的症状，认为应以临床症状及实验室检查指标作为判断BCS患者是否属于介入治疗适应证的重要参考；但另有学者[23]认为部分侧支丰富的患者在接受保守治疗的过程中肝淤血损伤仍呈进行性加重，即使对于因侧支代偿而无明显症状的BCS患者，也应及早进行介入治疗。

5 侧支循环对BCS介入治疗方式的影响

建立侧支循环可不同程度引流肝内外血液，故代偿情况及引流路径对BCS的治疗方式影响较大[24]。对IVC与HV同时阻塞的BCS患者进行HV成形术难度大，而经AHV行血管成形术成功率较高，且手术风险小[2]。对HV完全梗阻的BCS患者，多采用TIPS治疗以降低PV压力，但术后肝性脑病不容忽视[25]。AHV与HV存在广泛交通支，开通AHV即可达到减压效果[3]。Fu等[3]对20例BCS患者行AHV再通术，术后随访30个月，发现治疗有效率达92.9%。Zhang等[2]研究发现，对于AHV直径>6 mm的BCS患者，开通AHV或IVC均可缓解肝脏淤血。王文亮等[26]对30例节段性HV梗阻型BCS患者行AHV再通术，术后患者HV压力降低，症状消失或减轻。此外，如HV广泛闭塞，TIPS治疗难度大，穿刺成功率低，此时AHV可能是更加适合的穿刺目标血管[27]。此外，亦有学者[28]研究报道通过肝左叶交通支引导进入右HV的血管成形术。

肝外侧支亦对治疗BCS具有重要影响，其中食管胃底静脉曲张是上消化道出血的重要原因，需要积极处理[18-19]。此外，尚有一类位于阻塞IVC末端及HV间的交通支，称为“危险交通支”，发生率约11.4%，无论经股静脉或颈内静脉途径，导管均易进入此交通支，造成血管破裂、出血等，进而危及患者生命[4]。自发性脾—肾分流亦为常见肝外侧支，发生率约为13.8%～21.0%[29]，可降低PV压力，但血液未经肝脏直接进入体循环可导致肝性脑病，发现脾—肾分流后应及时予以栓塞，以减少体循环血流并增加肝脏血供。此外，体壁粗大的侧支血管是门体静脉分流的重要通道，BCS治疗中应避免盲目结扎或封堵，从而影响引流效果。

综上所述，侧支循环是BCS的特征性表现，亦是重要代偿机制；肝内及肝外不同类型、不同程度侧支循环对诊断及治疗BCS均具有重要意义。