仲景"和法"在肿瘤治疗中的运用思路探讨

吴浩祥, 张哲, 沈创鹏

广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405

恶性肿瘤是严重危害人类生命的主要疾病之一,现代肿瘤治疗学强调综合治疗,也重视个体化治疗.正确运用中医辨证、辨病论治可以明显提高临床疗效,中医药个体化治疗在肿瘤临床上越来越受到重视.张仲景成书《伤寒杂病论》,创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变规律加以总结,奠定了中医辨证论治的基础,还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法,理法方药丝丝入扣,创制了300多首行之有效的方剂,被后世尊为"方书之祖",时至今日,仍具有很高的临床指导价值.

临床上对于恶性肿瘤的治疗,上述中医八法均有使用,尤其温、清、消、补四法运用较多.而笔者认为,肿瘤病情复杂、其发病机制多元化,病理变化复杂,呈现多脏器、多系统的损害,多数患者寒热错杂、虚实兼夹,应该寒温并用,攻补兼施,采用和解方剂,各趋其所,相辅相成,和法应在中医肿瘤治疗中得到更广泛的应用.兹将仲景"和法"在中医肿瘤临床中的应用概述如下:

1 调和肠胃法

呕、泻当责之于胃肠,消化系统肿瘤如:食管癌、胃癌、肠癌、肝癌等,往往会出现诸如恶心,呃逆,泛吐酸水、苦水或胆汁、腹泻等症状,其病机皆属脾胃气机升降失常、寒热错杂,辛开苦降,调和肠胃自然是正治法.仲景创立之半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤等验之临床,每可获效.

半夏泻心汤是辛开苦降、和胃消痞的代表方剂.施志明[1]认为辛开苦降法不仅适用于寒热错杂之痞证,对于其他原因导致的脾升胃降功能失常之证,均能以此法治之,其在肿瘤临证中以此法治疗化疗后恶心呕吐等消化道反应,胃癌及食道癌术后胃肠功能紊乱等病证,可起到事半功倍之效.崔姗姗等[2]实验研究发现,半夏泻心汤全方及苦降、辛开组方诱导细胞凋亡机制可能与通过干预STAT3转录因子增高Bax的表达,降低Bcl-2的表达有关;半夏泻心汤可能影响食管癌Eca9706细胞周期的调控点,其促进肿瘤细胞凋亡可能与干预STAT3转录因子表达有关[3].

甘草泻心汤即半夏泻心汤加重甘草用量而成.甘草为君药,以补中缓急,使胃虚得补,急利得缓,具有益气和胃,消痞止呕之功效,主治伤寒痞证,胃气虚弱,腹中雷鸣,下利,水谷不化,心下痞硬而满,干呕心烦不得安.伤寒论中记载,甘草泻心汤证表现为"其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安……",而此证在化疗后的病人此类症状甚为常见,旧病加之药毒,必然导致中焦寒热错杂.李勇[4]观察70例肿瘤化疗患者,结果显示甘草泻心汤能有效减轻化疗后的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹胀腹泻等,增强化疗的耐受性.名老中医李发枝[5]运用甘草泻心汤治疗小细胞肺癌化疗后乏力,易汗出,不欲食,咳嗽并反复口腔溃疡病史患者一例,辨为狐惑病,中虚湿热证,服药一月余,诸症俱愈.近年来,靶向药物在肿瘤治疗中广泛且疗效明显,但同时产生诸多不良反应,应用甘草泻心汤可减轻毒副作用,魏征等[6]研究提示患者长期使用索拉非尼患者多有阴虚内热之象,毒邪伤及肌肤之血络,则手足起疱溃烂疼痛,甘草泻心汤加减寒热并用,辛开苦降,炙甘草甘温益气以补其虚,能够显著减少索拉非尼导致麻木、感觉迟钝、疼痛、肿胀,大大提高了患者的生存质量.

生姜泻心汤用于治疗明显兼有噫气食臭的患者.黄连汤以黄连之苦寒,清在上之热;干姜之辛热,温在下之寒;桂枝辛温,宣通上下;党参、甘草、大枣益气和中,恢复中州升降之机,半夏降逆和胃而止呕.

2 和解少阳法

"少阳之为病,口苦咽干目眩","往来寒热"、"胸胁苦满"是少阳病的常见脉症.临床上如乳腺癌、肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤,出现两胁胀满,口干口苦,咳嗽咯痰、浮肿、小便少、不思饮食、便溏、脉弦数等并不在少数,从六经辨证而言,其病机当为少阳枢机不利,三焦水道不通,治宜和解少阳、通利三焦,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等均可选用.国内及日本多次报道,大小柴胡汤在血液系统肿瘤、胃癌、肺癌中应用较多,尤其适用于肿瘤伴发热、恶心、呕吐等症,同时该方还有预防肝癌发病的作用[7-10].现代研究显示柴胡、黄芩等通过直接抑制肿瘤增殖、诱导肿瘤细胞向正常细胞分化、诱导肿瘤细胞凋亡、调节NK细胞活性等途径发挥抗肿瘤作用[11].刘渡舟[12]认为,柴胡桂枝干姜汤证病机为少阳枢机不利,胆火内郁,太阴脾虚有寒,简称"胆热脾寒",方中柴胡、黄芩和解少阳,清泄胆火,桂枝、干姜温脾和中,以行三焦,花粉清热止渴,牡蛎软坚散结除满,诸药配伍,寒温并用,相反相成,从而使少阳得解,脾脏得温,三焦通畅.王春生[13]应用柴胡桂枝干姜汤治疗化疗后肝损伤,对于出现肝酶升高、症见腹泻腹胀、脾肿大的患者,仅服药两周,诸症皆除,复查指标均恢复至正常范围.

3 调和营卫法

肿瘤患者由于反复迁延不愈,或经过手术、化疗、放疗后,脏腑功能虚衰,属慢性衰竭疾患,病情复杂,病势缠绵.现代医学中白血病、各种肿瘤晚期、鼻咽癌放疗后等疾病见有体质消耗、体力衰竭者,常表现为易受风寒而感冒、多汗,身体瘦弱,乏力等,可使用调和营卫法,桂枝汤[14,15]、小建中汤[16]均可选用.桂枝汤为调和营卫第一方,可与小柴胡汤合用,组成柴胡桂枝汤,治疗肿瘤患者疲倦憔悴,食欲不振,时时恶心,自感身体多处疼痛,动则极易汗出,汗出而又易感冒,脉细弱等.沈婕等[17]认为肿瘤患者经手术及放化疗后常正气不足,如遇外感往往缠绵不愈.针对肿瘤患者多为久病体虚体质,外感后或经抗生素等治疗仍反复低热、病情迁延,辨证为太阳少阳合病,使用柴胡桂枝汤治疗,可取得较好疗效.

4 和解少阴法

肿瘤给患者个人及家庭带来极大的痛苦和经济负担,张景岳提出"因病致郁",情志变化、慢性疼痛伴随着多数肿瘤患者的发生、发展全过程,除进行心理疏导、宣教安抚外,尚需透邪解郁、疏肝理脾,可用四逆散加味[18]进行治疗.四逆散首见于张仲景《伤寒论》第318条:"少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之."该方可有效缓解痉挛、急迫、疼痛等症状,应用于肿瘤性疼痛,且合用芍药甘草汤可能效果更佳.癌性疼痛归属于中医"痛证"等范畴.中医学认为癌毒形成后积伤入络,引起脏腑经络功能障碍;加之疼痛所引起的情志不遂,久郁伤肝.肝气不舒,木横侮土,则脾失健运,气血生化不足,气机郁滞,日久瘀血阻络,故而发为本病.芍药甘草汤中重用白芍,有养阴敛血、平抑肝阳、柔肝止痛之功;甘草甘温,健脾益气,缓急止痛.二药相伍,酸甘化阴,调和肝脾,有柔筋止痛之效.丁世宏等[19]分别从中医和西医角度对芍药甘草汤在癌性疼痛治疗方面的相关机制进行评述和探析,认为芍药甘草汤在镇痛方面疗效确切,可用于癌性疼痛的治疗.曹东波等[20]应用加味芍药甘草汤联合硫酸吗啡缓释片治疗64例气血两虚证癌性疼痛,结果示观察组总有效率为90.6%,较对照组76.6%明显升高(P<0.05),提示该方案能明显缓解气血两虚证患者疼痛症状,降低外周疼痛介质水平,调节炎性细胞因子表达,患者耐受性良好.

5 和法的灵活运用

和法在临床上运用范围很广,凡不任纯攻、不任纯补之肿瘤疾病,均可用和法处理.经方运用应本着"师其法,不泥古"的精神,进行必要的化裁,才能运用自如.对经方能不能加减,历来都有争议.有的学者认为,经方是不能变易的,即使用药分量,也是原方不变,视为"金科玉律",倘若对经方进行加减,药味作了变动,就是"离经叛道".另一部分医家则与之相反,认为经方应随证加减化裁,症有变方亦变,并认为仲景制方就是随症而设,随机应变.我们认为,不同部位的肿瘤,不同病理特性的肿瘤,临床表现各不相同.因此,中医在肿瘤临床治疗中不仅强调辨证,亦强调辨病,应该注意辨证与辨病的有机结合,重视在辨病基础上进行辨证治疗.针对肿瘤患者寒热错杂、虚实兼夹的复杂病机,应该寒温并用、攻补兼施、扶正祛邪,在和法的基础上,或经方同用,或合用时方,酌加理气、活血、化痰之品等.

总之,仲景方药在临床应用范围很广,和法应该在中医肿瘤治疗中得到进一步的重视,只要我们紧扣病机,注重辨证,临床疗效是非常确切的.唯有如此,经方运用的思路方能进一步拓宽,经方运用的范围也将得到不断扩大.