温针灸治疗乳腺癌术后淋巴水肿现状

冷福玉, 杨柱, 龙奉玺, 罗莉, 刘杰, 王雪雁, 税会利, 唐东昕

1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵航贵阳医院,贵州 贵阳 550000;3.贵州中医药大学第一附属医院(贵州省中医肿瘤传承与科技创新人才基地),贵州 贵阳 550001

乳腺癌患者在接受手术治疗以及放射治疗时,为进一步预防复发和转移,腋窝淋巴结清扫术是不可缺少的一部分,但会对靶区周围淋巴结以及淋巴管产生破坏,导致富含高蛋白的淋巴液发生回流受阻,大量集聚在软组织中引起患侧上肢和腋窝处发生肿胀[1,2].因此,上肢淋巴水肿是乳腺癌手术后常见的并发症之一.相关报道显示,腋窝淋巴结清扫术后乳腺癌患者上肢并发淋巴水肿的几率高达54.9%[3];在一项为期五年的前瞻性研究中,淋巴水肿的五年累积发生率为42%;感染患者中,2年内淋巴水肿首次发生率占80%,3年内首次发生的占89%[4].在患有淋巴水肿的患者中,上肢肿胀、增厚,感觉软而沉重,并一定程度的疼痛[5],且随着时间的延长,水肿的程度也会逐渐加重,从而对患者的生活质量产生严重影响,并增加患侧肢体发生感染的机会[6].乳腺癌术后淋巴水肿是一种慢性的,难治愈的并发症[7],因此早期预防与治疗对于提高乳腺癌患者术后生活质量具有重要意义,而在中医治疗乳腺癌术后淋巴水肿的相关研究中,针刺与艾灸治疗在这一领域显示出了其独特的治疗优势.

1 乳腺癌术后患侧上肢水肿发生机制

乳腺癌术后极易发生同侧淋巴结的转移,因此临床上,绝大多数患者会在术后进行同侧的腋窝淋巴结清扫术,而在术中由于淋巴回流通道受损,引起淋巴液或静脉血液回流障碍,大量富含蛋白的淋巴液淤滞在组织间隙之中,导致组织液中渗透压升高,毛细血管通透性增加[8].因毛细血管的盲端始于组织间隙,且其内皮细胞具有独特的生理结构,会形成只能向管腔内开放的单向活瓣,导致淋巴液无法回流于组织液中,进而引起水肿的发生[9].特别是当淋巴管阻断时导致巨噬细胞、淋巴细胞循环被阻断,体内细胞免疫力减弱,一旦发生皮肤破损等情况,就容易继发感染,导致患者患侧肢体出现肿胀、纤维化、麻木疼痛、功能及活动受限等症状,进展甚者则会导致蜂窝组织炎和淋巴管炎的形成,加重淋巴管的硬化和阻塞,导致水肿[10].

2 中医病因病机

淋巴水肿属于中医"水肿"病范畴.祖国医学认为,乳腺癌术后上肢水肿发生的主要原因是由于术中经络血脉受到创伤,不能固护血液、津液正常循行于脉络之中,引起血液运行受阻,津液布散失常,导致脉络瘀阻,津液停滞,最后形成水肿.《金匮要略》有云:"血不利则为水",血瘀会进一步加剧水肿的形成;另一方面,如果患者的阳气亏虚也会形成水肿,《诸病源候论》有云:"筋脉所行皆起于手足,虚劳则血气衰损,不能温其四肢……四肢为诸阳之末,得阳气而温,而脾肾阳虚则水湿不得运化,积蓄成毒而为上肢肿胀";且《内经》又指出"诸湿肿满,皆属于脾."脾主运化,脾气亏虚,失于转输,不能运化水湿,水湿泛溢肌肤而为水肿.在手术过程中,患者的元气大为受损,身体虚弱,气虚无力推动血液运行,血液滞留会逐渐加重经络气血的运行,瘀血津液停滞局部,溢出脉外进入肌肤而形成水肿,即正所谓"血不利则为水";如果患者因为气虚而导致阳虚,则会由于失去了阳气的温煦作用,会进一步加重血瘀;且《血证论》有云:"瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也",因此,从瘀治疗水肿往往能取得理想的疗效.《景岳全书》更有指出:"凡水肿等症,乃脾、肺、肾三脏相关之病."因此,上肢淋巴结水肿的病因主要是由于气血不足、瘀血内停、水液潴留所致,病机与脾肺气虚、脾肾阳虚、寒凝血瘀有关,病位与脾、肺、肾密切相关.

3 温针灸治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的概况

针灸是我国独具特色的传统医学之一,历代古代医家智慧的"结晶",医学史上的"瑰宝".随着医学时代的进步,针灸在医学中的发展地位越来越受到大家的认可,在国际医学交流中也越来越频繁.在十二经脉中,乳腺癌术后上肢淋巴水肿与手三阳经、手三阴经密切相关.经络乃内属于脏腑,外络于肢节,通过局部腧穴的刺激调节人体的经络系统可以调节脏腑的气血运行,激发人体自身的免疫系统,达到治疗全身疾病的作用.中医总体治则为平调阴阳、祛邪扶正,通过辨证选穴,则可以加强其相应的临床功效.在治疗上肢淋巴水肿过程中,通过针灸刺激能够使闭塞的淋巴管再通,而对横纹肌则可以引起收缩,在收缩挤压的作用下,肌肉组织中的淋巴管瓣膜重新被开启,促进淤滞其中的淋巴液流动,从而可以明显改善患者上肢水肿的情况[11,12].温针灸是指针刺与艾灸相结合的一种方法,又称针柄灸.武薇等[13]在研究治疗乳腺癌术后上肢水肿中,针刺以"平补平泻"为主要手法,通过辨证选穴以水分、肩髎、外关、曲池以及足三里为主,针刺得气后再施予艾条悬灸,连续诊治4个疗程,其认为通过针刺结合艾条悬灸对患者有着温性刺激,能进一步发挥其利水、渗湿、温经、活血的作用,且研究结果有统计学意义.陈佳静等[14]以局部选穴并配合艾条悬灸对照比较口服地奥司明片治疗乳腺癌术后上肢水肿,结果表明,针刺配合艾灸治疗效果优于对照组.

艾灸作为传统针灸治疗中的一部分,其治疗操作简单,且无副作用,疗效显著,广泛应用于临床、内、外、妇科、儿科疾病.艾灸是指将艾叶制成条状或柱状,通过点燃后产生的艾热刺激作用于某些腧穴或病变的部位,以达到预防和治疗疾病的目的,其中艾条灸和艾炷灸是临床常用的灸法.艾叶在作为艾灸原料同时本就有着温经止痛、散寒调经之效.艾灸的温热刺激可以在一定程度上熏蒸和艾灸体表皮肤或穴位,从而调节经络和脏腑的气血循环,使药物随经络运行以达到治疗的目的.根据选取穴位的异同,其功效也不一,不仅可以温经散寒、扶阳固脱,还能活血化瘀散结.且《灵枢.禁服》有云:"陷下者,脉血结于中,中有着血,血寒,故宜灸之",提示艾灸具有温经祛寒、化瘀通络的作用.临床上通过艾灸预防和治疗患侧上肢水肿常能取得明显疗效.在相关研究中发现,在试验组加用艾灸治疗后,对于减轻水肿程度、改善肩关节活动障碍、减轻患肢疼痛感以及提高生活质量方面都明显优于不加艾灸治疗的患者[12].娄秀娟等[15]在单纯功能恢复操基础上加用艾灸治疗乳腺癌术后淋巴水肿,结果发现,其淋巴水肿的改善明显优于对照组(74%vs 46%).

在对乳腺癌术后上肢淋巴水肿不同预防方法的一项Meta分析中显示,艾灸可以显著缓解乳腺癌术后上肢淋巴水肿的程度[16].刘华玉等[17]在研究中入组了80例乳腺癌患者,分别随机选取40例作为对照组和研究组,对照组接受常规宣教及术后功能锻炼;研究组则选取手厥阴心包经上相应的腧穴,采用温和灸,每个穴位艾灸5分钟,每天一次,温度以患肢感觉适宜为度,并在艾灸结束后循经进行穴位按摩,每4次作为一个疗程,并在3个疗程结束后进行疗效评价,结果提示艾灸配合按摩能够有效改善上肢水肿.刘玉等[18]在研究中予对照组责任制护理,研究组中选取手厥阴心包经上的腧穴进行艾灸,以温和灸结合悬起灸,每个穴位灸5分钟,每周连续灸5次,2个月后进行疗效评价,结果显示艾灸对改善术后淋巴水肿作用明显.

4 温针灸可融入乳腺癌术后淋巴水肿传统治疗模式

对于乳腺癌术后淋巴水肿,传统治疗模式常采取低延展性弹力绷带、徒手引流法、运动疗法、皮肤护理.低延展性弹力绷带是指采用不同的缠绕方式将患侧上肢加压包扎,加压绷带约3~5层,操作过程繁琐,且影响患侧肢体的活动度;徒手引流法需由专业的治疗师进行按摩,每次约30~45分钟,操作时间较长,操作手法要求较高;运动疗法包括肌力训练、关节活动、有氧训练,整个过程需要专业的治疗师指导,患者进行的自主运动受肿胀程度的影响,依从性较差;皮肤护理是指对患侧进行严格的卫生护理,保持肢体皮肤的清洁、完整,可贯穿于整个综合消肿法.常规中医治疗包括中药口服、熏洗、湿敷等内外结合治疗方法.温针灸作为中医治疗的特色疗法之一,需要专业人员施治,治疗时间较短;其治疗费用相对低廉;治疗后不影响患肢的活动度,患者依从性较强.相关研究显示,对于乳腺癌术后淋巴水肿患者,越早运用温针灸治疗方法,除了能改善水肿程度外,其因肿胀引起的疼痛也能越快得到改善,另一方面,还能改善肩关节的活动度[19].可考虑将温针灸融入乳腺癌术后淋巴水肿的传统治疗模式,使其发挥更好的作用.

5 展望

针刺和艾灸都是我国中医学文化的"瑰宝",临床疗效显著.乳腺癌患者术后常容易并发患侧上肢淋巴水肿,降低了患者术后的生活质量,目前尚缺乏特效治疗手段.中医理论认为,针刺对穴位的刺激不仅可以改善体内气血运行的变化,还能调节全身脏腑功能,发挥整体效应,艾灸可以加强针刺效果,起到"锦上添花"的作用.运用温针灸的方法治疗上肢淋巴水肿,效果可能优于单用针刺或艾灸治疗.温针灸对于缓解乳腺癌术后上肢水肿具有独特优势,但其临床疗效仍需设计严谨的临床试验进行验证,其作用机制值得进一步研究探索.