任寿山主任医师治疗慢性心力衰竭经验

2019-01-06宋利芳张秀娟

中医研究 2019年6期

宋利芳，张秀娟

(呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古呼和浩特 010010)

慢性心力衰竭是慢性心功能不全出现症状时的称谓，是各种原因所致心脏疾病的终末阶段[1]。中国慢性心力衰竭的发病率为0.9%，西医治疗4年死亡率达50%，与恶性肿瘤相仿[2]。慢性心力衰竭是心血管疾病最主要的死亡原因，治疗颇为棘手，中医学在改善症状、提高临床疗效方面有很大优势。任寿山是内蒙古自治区重点专科——呼和浩特市蒙医中医医院心病科学术带头人，是内蒙古自治区首批和第二批名老中医传承指导老师，从事中医临床四十余载，善于用经方治疗疑难杂症，在治疗慢性心力衰竭方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸师承学习3年，对任师治疗愎性心力衰竭的经验进行了整理和总结。

1 病机认识

1.1 心阳虚是发病之关键

心者，五脏六腑之主。心为阳中之太阳。在中医学理论中，心为阳脏，主阳气，主宰生命。心阳旺盛是心生血和主血脉功能正常的保证。心阳是血液在脉中运行的动力，血液得心阳温煦才能周而复始在脉中循环不断，生成不断。心神得心阳温养，则主明下安。心阳虚，一则寒气内生，鼓动无力，血行滞涩，心脉痹阻，乃见畏寒、肢冷、胸闷、心痛等；二则不能化赤为血、水气上冲，乃见心悸、水肿、舌淡、面白、汗出；三则主不明，十二官危。从阴阳来说，“阴平阳秘，精神乃治”，即心阴阳失衡，心脏乃病，但“凡阴阳之要，阳密乃固”，阳气对于人体尤为关键，故任师认为心阳虚导致慢性心力衰竭发病的关键。

1.2 脾虚是发病之基础

脾主运化，气血生化之源，为后天之本。人体气、血、精、液的功能的发挥依赖于脾气的输布和充养。现代医家认为脾胃运化功能正常，则邪无所伤，诸脏安和，脾胃虚衰则他脏俱衰，百病丛生[3]。心与脾之间存在着母子相及、阴阳相济、气血相通、经络相连等种种联系[4]。脾虚失运，诸湿肿满内生，阳微阴弦，气血亏虚，心脉失温养，发为心力衰竭。任师认为脾虚是慢性心力衰竭的发病基础，脾功能正常则邪不可干，心母正常。

1.3 肾阳虚是发病之重要因素

西医学[5]认为：心肾间存在着复杂、密切的联系，两者相互依赖、相互作用，从而维持机体内环境稳定。心和肾是调控循环系统稳定的重要脏器，两者间关联的密切程度超出了其他脏器间的协作。也就是说，心肾关系在心力衰竭发病中最为重要。

中医学认为肾为先天之本，内藏元阴元阳。《景岳全书》云：“五脏之阳气，非肾不能发。”心阳根于肾阳，肾阳亏虚，心阳失温煦。心阳亏虚日久及肾，肾阳衰微，蒸腾水气不利、气不化水，气血津液运行失常，泛溢肌肤则为水肿，正如《素问·水热穴论篇》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类，上溢皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。再则，心为君火，肾为相火。有医家认为，相火秘藏，则心阳充足；心阳充盛，则相火亦旺。君火相火各安其位，则心肾上下交济，心阳肾阳旺盛而正常；反之，则百病始矣[6]。基于心肾生理病理密切关系，任师认为肾阳虚是慢性心力衰竭发病的重要因素。

1.4 血瘀水停是发病之重要病理环节

结合临证中水肿、口唇爪甲紫绀等症状，任寿山老师认为瘀血、水饮是慢性心力衰竭的病理因素，血瘀水停是其发生的重要病理环节。钱晶等[7]对113例慢性充血性心力衰竭患者的中医学证型进行了统计，发现其病机主要为阳气亏虚、血脉瘀阻、水饮停聚。也有医家[8]认为心血瘀滞、水湿内停为主要病理因素。心肾阳虚，脾失健运，气化失司，水湿内停，血行不畅，瘀血乃成，心脉痹阻，发为本病;而水、血为阴邪，易伤阳气，使阳气更虚，瘀血不去，新血不生。水湿、瘀血既为病理产物又是致病因素，加重了该病的发生、发展。

2 治则治法

任师认为：心肾阳虚、水停血瘀虽然贯穿了慢性心力衰竭病程的始终，但治疗要辨标本之所重、本虚病位之所异，应重视五脏协同的重要性，可采用经方加减辨证论治。

2.1 治本——温阳健脾

任师特别重视温心肾之阳。在治疗中，以温阳为本，阳升则气行、水运，气血调达，病理因素自除，喜以真武汤为主方。李佳等[9]的研究结果显示：真武汤能够降低慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP和MMP-3水平，可有效治疗慢性心力衰竭。周文付等[10]认为：真武汤乃温阳利水的经方，常用于治疗慢性心力衰竭心肾阳虚型患者，不良反应少，疗效确切。临床治疗中，基于阴阳互根的理论加用紫河车、鹿角胶、阿胶、龟板血肉之品一味或几味以填精益髓，使阳气自生，从而达到不扶阳而阳自复的效果[11]。运用真武汤时特别强调制附子同时配伍甘草，以防附子阳气太过，损及阴液。任师在辨证基础上加黄连以清热燥湿，制约附子的辛温之性，同时取泻心汤方义治疗心衰见湿蕴日久化热而出现寒热错杂之证。加党参取四君子方义，以健脾养胃，且四君子汤可调节慢性心力衰竭大鼠心肌组织多种蛋白表达，可能通过调节能量代谢、减少心肌重构、提高心肌收缩功能来改善心功能[12]。

2.2 治标——利水化瘀

慢性心力衰竭患者常见喘促不能平卧，颜面、四肢水肿，脘腹胀满，唇舌爪甲青紫等水停血瘀的表现。任师喜用五皮饮合丹参以利水化瘀。五皮饮出自《证治准绳》，由陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮组成。五皮相合，行皮里膜外之水湿，兼宽中理气[13]，合丹参活血化瘀。中医学有“一味丹参，功同四物”之说：补血生血，功过归地；调血敛血，力堪芍药；逐血生新，性倍川芎[14]。西医学认为：丹参可通过多个作用靶点改善实验动物的血液黏浓聚滞的状态，保护血管内皮细胞功能，从而改善血液循环，有利于各种心血管疾病的治疗[15]。任师认为水饮、瘀血是在脏腑功能失调的基础上产生的，故在治疗中要标本兼顾，重视五脏协同作用。温心肾不忘健脾，利水不忘宣肺疏肝，正所谓“气行则血行，化气则行水”；补阳忌伤阴，正所谓“阳虚易治，阴虚难调”；同时善用石菖蒲以化痰开窍预防顽痰阻塞心窍达“既病防变、未病先防”的效果。心力衰竭易出现意识障碍，从中医学角度来看，久病，水停积聚成痰，痰迷心窍，乃见心神不宁，意识模糊。历代医家对疑难杂质多从痰论治，善治痰者善治百病。现代研究认为痰湿是心血管疾病的主要危险因素[16]，辨证基础上石菖蒲效果明显。任师喜用五皮饮治疗慢性心力衰竭，但在临证中坚持中医学治疗理念，辨证论治，惯用加减：口干咽燥阴虚者，加猪苓12 g，生地黄15 g；意识昏蒙症者，加石菖蒲14 g；胸痛明显者，加三七12 g；咳嗽喘促者，加白芥子10 g、葶苈子 6 g；苔厚黄腻者，加黄连10 g。

3 病案举例

患者，女，65岁，2018年3月12日初诊。主诉：反复胸闷气短5 a，双下肢水肿 2 a，加重 1 d。现病史：患者于5 a 前心肌梗死后出现胸闷气短，症状渐进性加重。2 a 前开始出现双下肢水肿，严重时喘促不能平卧，被诊断为慢性心力衰竭，平素多家医院住院对症治疗。1 d 前上述症状再次加重。现症见：喘促胸闷、心悸气短，动则加重，不能平卧，双下肢浮肿，纳呆寐差，尿少便溏，畏寒肢冷，舌紫暗苔滑腻，脉细涩。体格检查：血压 150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚，口唇爪甲紫绀，颈静脉返流征(+)，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.6 cm处，心率88次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢重度水肿。心脏彩超示：左心房内径34 mm，左心室舒张末期内径57 mm，左心室射血分数30%。心电图示：陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级；陈旧性心肌梗死。中医诊断：心衰病，证属心肾阳虚、水停血瘀。治宜温阳健脾，利水化瘀。处方：制附子10 g，茯苓12 g，生白术10 g，白芍10 g，生姜10 g，丹参20 g，红参 6 g，陈皮 12 g，桑白皮 12 g，大腹皮 6 g，阿胶 8 g，炙甘草 9 g。10剂，水煎服，1 d 1剂，分两次服。2018年3月23日二诊，患者自诉诸症有所缓解，去制附子，继服前方7剂。后随访两周患者能自理日常生活。

按慢性心力衰竭属中医学“水肿”“心悸”“胸痹”“心衰病”等范畴。对心衰最初的记载见于《黄帝内经》。《素问·痹论篇》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”现代医家[17-19]认为:本病病位在心，累及肺、脾、肾、肝诸脏，为本虚标实之证，心气(阳)不足、脾肾阳虚为本，水湿、痰饮、瘀血为标，本虚和标实的消长决定了心力衰竭的发展、演变。任师结合古医籍及多年的临证经验也认为该病本虚标实，本虚以心、脾、肾为主，标实为水停血瘀。本例患者年过六旬，加之久病，心脾肾阳气虚衰，阳虚水停血瘀，则见临床诸症。任师取真武汤合红参以温通心肾阳气治其本，取五皮饮合丹参以化瘀利水治其标，并取阿胶补血及滋阴润燥之性以制附子、红参之燥，诸药共奏奇效。二诊时为防附子久用耗伤阴精，故去附子，余药继服，疗效明显。