“截源开流”法治疗胎黄*

陈文霞，相恒杰，范淑华，苏素静

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

新生儿黄疸是新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现以皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症。中医学临床常分为阳黄和阴黄，利湿退黄是其主要治则。而小儿稚阴稚阳，脾常不足，对水谷精微的需求迫切，脾胃易受损伤。而清热类药物又易损伤脾阳，使脾运化失司，导致湿热或寒湿熏蒸或阻滞，累及肝胆，胆汁外溢，而皮肤黏膜黄染。脾虚不运湿邪乘之，而致肝失疏泄，胆汁外溢而致新生儿黄疸，故醒脾健运是治疗新生儿黄疸的主要治法。

1 现 状

新生儿黄疸是新生儿时期最常见的症状，我国几乎所有的新生儿都会出现暂时性胆红素增多，约80%可见到肉眼的黄疸[1]。当胆红素升高过快、过高时，会造成胆红素脑病，导致死亡或遗留有神经系统的后遗症，给社会和家庭带来沉重负担，这也是目前防治新生儿黄疸的首要原因[2]。西医学认为由于新生儿期胆红素代谢的特点，即胆红素产生增加、肝功能低下，肠肝循环的特殊性导致胆红素的产生大于排泄所致[3]。治疗方法首选蓝光照射、微生态药物，严重者需换血或运用人血白蛋白、丙种球蛋白、肝酶诱导剂等治疗。本病属中医学“胎黄”范畴，多认为与胎禀有关。最早见于《诸病源候论》“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，致生下小儿遍体皆黄，谓之胎黄”的记载。《金匮要略》言：“黄家所得，从湿得之。”《素问·至真要大论篇》记载：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见“黄”与“湿”“脾”关系比较密切。然脾性恶湿，湿邪易困脾脏而无疏泄之路，必及肝而使胆汁外溢，变生黄疸之病。为此，笔者认为“湿邪”是胎黄发病的关键，病变脏腑由脾及肝，脾肝同病，故“祛湿-截源，疏肝-开流”之法是治黄之要法。

2 病因病机

黄色为脾病彰显与外之色，脾在五脏中属土，而土性喜燥而恶湿，一旦湿邪困脾，必影响其正常功能而致病。然“湿”有“湿热”“寒湿”之别，《衍义》中记载：“黄疸必内湿热所发，湿有天地之湿，有人气之湿，有饮食之湿，诸皆内应脾胃，淤而成热，郁积而发，则一身热而土之色出见于表为黄疸也。”若小儿母蕴湿热，湿热熏蒸，气机阻滞，血行不畅，湿热瘀交织，肝胆疏泄不畅，逼土外显，故见目黄、身黄、小便黄等阳黄之色，临床多见于早期的新生儿黄疸。正如叶天士《临证指南医案》记载：“阳黄之作，湿从火化，淤热在里，胆热液泄……”程国彭《医学心悟》亦云：“淤血发黄，亦湿热所致，淤血与积热熏蒸，故见黄色也。”若小儿脾胃虚弱，禀赋不足，湿从寒化，可使寒湿阻滞，土壅木郁，胆汁外溢，逼土外显，故见黄色晦暗。临床多见于阴黄，久黄不退，损伤脾阳或热退而湿盛之新生儿黄疸，正如《灵枢·论疾诊尺》所谓：“身痛而色微黄、齿垢黄、爪甲上黄，黄疽也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”疾病多有内外因相合而病，胎黄外因为湿热或寒湿，内因为脾虚及肝，胆汁外溢而为胎黄。脾强则运化水湿功能强而湿有出路，伤肝轻而黄染持续时间短，以阳黄为主；脾虚则运化水湿功能弱，弥漫于体内的湿邪无出路，伤肝重而黄染持续时间长，以阴黄为主；脾气强弱决定黄染的轻重、持续时间的长短及病性。上述医家所论及的湿、热、瘀是导致黄疸病关键所在。总之湿邪是黄疸的外因，脾虚是黄疸内因，肝失疏泄是黄疸的发病之重要环节。

3 治疗原则

对胎黄病因病机的认识，决定临床胎黄的治疗方法。湿邪是黄疸的外因，脾虚是内因，肝失疏泄是主要环节。不管湿与热合、与寒合，健脾除湿是关键，脾旺湿邪得运而有出路，不能涉肝而使胆汁外溢致病。若病情不能在初期得到缓解，影响肝的舒泄，胆汁外溢，泛于及表出现黄染，则需舒肝利胆而开流，使湿有出路而达治黄之目的，故治疗寒湿阻滞型胎黄可健脾化湿兼疏肝利胆，湿热熏蒸型胎黄可健脾清热兼疏肝利胆。因湿邪阻滞气机，热邪以耗伤气阴，气虚血瘀、阴虚血瘀，病程中可产生瘀血等病理产物，湿、瘀、热互结，可使胎黄久而不退，治疗要兼顾活血化瘀。如《张氏医通·黄疸》曰：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”

4 辨证治疗

仲景首先提出：“诸病黄家，但利其小便。”奠定了健脾利湿的基本原则。以湿兼热、瘀为主要病机，湿、热、瘀是导致黄疸病关键所在。切断病因，阻断疾病恶性循环是治疗本病的重要环节。故利湿是治黄之总则，疏肝利胆是治黄之关键。胎黄临床常分湿热兼瘀血型及寒湿兼瘀血型。

4.1 湿热熏蒸兼瘀血

主证：面目皮肤发黄，颜色鲜亮或黄中有红，小便短赤，大便色黄，舌红，苔黄白厚腻。治宜健脾祛湿，清肝利胆，活血化瘀。处方：麦芽10 g，山楂8 g，白术10 g，金钱草10 g，泽兰10 g，茵陈15 g，栀子8 g，黄芩8 g，大黄2 g，丹参6 g，郁金10 g，车前草15 g，甘草片3 g。《医学心悟·黄疸》曰：“湿热之邪，开鬼门，洁净府，去陈莝是也。”《别录》谓茵陈能“治通身发黄，小便不利，除头热，去伏痕”。

4.2 寒湿阻滞兼瘀血

主症：面目皮肤发黄，颜色晦暗如烟熏，小便清，大便色灰白或黄白相间，舌淡红或暗，苔白。治宜健脾祛湿，利胆退黄，化瘀消积。处方：麦芽10 g，山楂10 g，苍术6 g，陈皮6 g，清半夏3 g，茵陈15 g，金钱草8 g，泽泻6 g，郁金10 g，丹参6 g，桂枝5 g，枳壳4 g ，甘草片4 g。“脾主湿”，故生发胃气，健脾燥湿治之体现。

5 小 结

综上所述，脾强土旺人体才能正常运化水湿，湿有出路，则不能酿生湿热或变生寒湿；湿不能阻止气机，则瘀血无从以生，寒湿瘀不能互接，病情则不能迁延，肝胆的疏泄功能不受影响，胆汁则不能外溢肌肤而出现黄染。因此，新生儿黄疸均以脾为枢纽，肝为致病之环节，故“截源开流”从脾、肝论治是治疗新生儿黄疸的中心思想。