什么是SOAP 病历

2019-01-06王筝扬

中国毕业后医学教育 2019年2期

这是一种国际通行的日常病历记录格式（常见于病程记录）。起源于1964年，由美国凯西储大学医生及教育家劳伦斯·韦德（Lawrence Weed）最先提出，他期望“采用一种标准的记录格式，目的是发现患者问题并尝试解决问题，来记录患者的健康状况的信息。这种方式易于掌握与理解，并能促进医务人员不断地评估患者，然后修订诊疗计划”[1]，被称为“问题导向的医疗记录（Problem Oriented Medical Record，POMR）”。他提出，医护人员通过收集与总结患者病情信息，评估并记录患者存在的问题，再以此提出解决问题的诊疗计划，SOAP 记录无疑是一种清晰的格式。

（一）SOAP的含义

1.“S”（subjective）指患者的主观症状描述，这部分应该用患者自己的语言来表达。

2.“O”（objective）指各类客观检查数据，这部分记录患者的生命体征、体格检查结果、实验室影像资料、会诊结果等，须避免记录“生命体征平稳”等判断语句。

3.“A”（assessment）指医生基于上述数据做出的判断与评估，这一部分最为重要。当疾病原因未明时，应包括鉴别诊断。

4.“P”（plan）指医生基于判断做出的诊治计划。

（二）采用SOAP 病历的意义

通过SOAP 来总结并记录患者病历，这种方法的普遍适用性强，对于患者的评估来说非常有价值，更能清晰而有条理地帮助医生及其他医护人员了解患者的病情变化[2]。这种记录模式还可以与医学生、住院医师的临床胜任力表现相结合，通过判读学员的SOAP 记录间接了解他们观察病情、采集信息、概括病史、解读数据以及临床思维能力的变化。浙江大学医学院附属邵逸夫医院自1994年建院开始就从美国引入这种模式进行病程记录。

（三）采用SOAP 格式记录病程录样板

记录时间：2018-01-12 09:30

S：患者昨日到今晨咳嗽较多，伴有痰中带血，无呼吸困难；肩背部疼痛。

O：神清，精神软。

生命体征：体温最高37 ℃，血压133～140/85～90mmHg。心率95次/分，呼吸频率24次/分，疼痛评分4分，氧饱和度98%。

肺部听诊：右肺下部呼吸音减低，语颤减弱。

肺部影像（2018-01-10）：提示右肺下部肿瘤伴少量胸腔积液，纵隔内隆突下及右肺门淋巴结节增大。

全身骨核素显像（2018-01-11）：右侧肋骨、胸椎多处核素浓聚影，考虑骨转移。

血肿瘤标志物（2018-01-11）：CEA 58ng/ml（显著增高）。

血电解质（2018-01-12）：Na 126mmol/L。

肺部穿刺活检病理（2018-01-11）：腺癌。

A：（1）肺癌（腺癌cT3N2M1Ⅳ期）伴骨转移；（2）恶性胸腔积液；（3）低钠血症：抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）。