高血压的中西医治疗概况

惠清晨，徐瑞,2*

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000; 2.山东省千佛山医院,山东 济南 250000)

高血压是临床常见慢性病、多发病，我国高血压患病率仍呈上升趋势，虽然高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来有所提高，但总体仍处于较低的水平。目前临床上主要用西药来控制血压，大部分高血压患者需长期用药医治，因而西药的不良反应便会日渐突出，使部分高血压患者对药物治疗缺乏医从性，中药相对西药而言，虽疗效缓慢，但作用确切且易于被人们接受。中医学无“高血压”一词，归属于“头痛”“眩晕”等范畴，其病因病机主要与肝、肾密切相关，且多为本虚标实之证[1]。本文总结了近年来有关高血压中西医治疗各方面的治疗进展，以期从各个方面为高血压的治疗提供依据和新的研究思路，同时扩大中医药的应用范围，加强新时期中医药的发展和传承。

1 中医药对高血压的治疗

1.1 中药内服

中药内服法是运用中医学理论基础，通过对中药的配伍、对疾病的辨证来对证治疗。高血压多以本虚标实、肝肾阴亏、风阳上扰、阴阳失调、气血失和为病机。其用药主以平肝潜阳、滋养肝肾、调和气血为主。

1.1.1 单味中药

有些中药例如天麻、钩藤、杜仲等经过实验和临床证实确有降压的作用，在临床中应用广泛，但目前大多也是在复合方剂中通过临床辨证施治，也有些应用代茶饮的单味中药在患者中广受欢迎，随着大家越来越追求用药少、副作用小、降压疗效好的目标，对单味中药降压疗效的研究也越来越多。

研究发现诸如夏枯草、栀子、丹皮等常用清热类药物对肝火上炎型患者有明显疗效，罗布麻、牡蛎、地龙等平肝潜阳息风类药物对肝阳上亢型患者有明显改善其症状的作用，半夏、白芥子等化痰类药物对痰湿壅盛类患者效果较好。总体来看，针对高血压的中药治疗的研究主要集中在清热类、平肝熄风类、理气化痰开窍类及滋养肝肾几方面。袁媛等[2]用地骨皮水提液作用于自发性高血压(SHR)大鼠，发现其能明显降低血压，还能降低血浆血管紧张素Ⅱ和ALD含量，并同时显著抑制TNF-α、ET-1的表达，提高e-NOS mRNA的表达，表明地骨皮水提液可能是通过作用于肾素-血管紧张素-醛固酮信号通路从而起到降低血压的作用。决明子是清热药类代表，用其水浸液、醇水浸液和乙醇浸出液作用于麻醉的狗、猫、兔发现有降低血压和利尿作用，且降压强度及持续时间明显强于利血平[3]。亦有研究发现川牛膝水煎液能降低SHR大鼠的血压，且其降压效果与给药剂量呈正相关[3]

1.1.2 中药有效组分

中药组分是从中药中提取出来的有效单一成分，中药组分成分单一易于进行半合成、合成生产，并易于进行质量控制，具有相对较高的安全性，因此利用中药单体成分来进行研究的组分中药也步入中药治疗高血压的研究舞台[4]。长期以来，中药因其多种有效成分及其多作用靶点，使得中药作用机制探讨之路尤为艰难，致使缺乏有效充足的临床和基础证据。

天麻其有效成分天麻素注射液，临床用于治疗高血压等 表现为头痛、眩晕症状者疗效显著。杜仲糖苷能有效降低血压，其降压机制可能与调节血浆内皮素(ET)、一氧化氮(NO)有关。沙苑子总黄酮也对SHR大鼠有明显降压作用，可能与其降低AngⅡ水平有关。莱菔子成分中的水溶性生物碱、芥子碱盐类及其他成分均有降压作用。研究表明夏枯草提取物可能通过其降低ET、AngⅡ含量和升高NO含量来起到对SHR大鼠的降压作用[5]。钩藤碱可显著降低SHR大鼠尾动脉收缩压，且可明显降低心肌的AngⅡ含量及增加NO及NOS的活性，表明对心肌有保护性作用[6]。

1.1.3 中药汤剂

口服中药汤剂是中医内治法中较为重要的方式，除了较为常用的治疗高血压的经典方剂如天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤等。近年来也有众多治疗高血压的经验自拟方剂在临床取到了肯定的疗效，应加强挖掘并推广应用。

杨震等[7]用益心活血降压汤治疗气虚血瘀型高血压临床观察发现，其治疗疗效显著，不仅能明显改善患者症状，降低血压水平的同时，亦能降低血中同型半胱氨酸水平。钟代荣等[8]将130例高血压原发性高血压瘀血内阻证分为对照组和中医组，对照组采用西药治疗，中医组在对照组基础上给予行气化瘀中药辅助治疗，发现应用行气化瘀类中药同时联合西药治疗原发性高血压瘀血内阻证患者能有效改善其临床症状和体征，并保持血压稳定性，降低血液黏稠度，且能调节Hcy和25(OH)D水平，未发现增加不良反应的风险。刘涛[9]观察葛根汤合小柴胡汤合泽泻汤对原发性高血压痰浊中阻型患者的临床疗效发现其能明显调节血压水平、并能提高疗效且安全性良好。也有关于探讨中药复方在高血压大鼠方面的实验基础研究取得显著成效，陈凯等[10]通过结合网络药理学和中医理论构建治疗高血压心肌纤维化的新型中药复方—降压抗纤方(丹参、黄芪、三七、鸡血藤和化橘红)，探讨其对自发性高血压大鼠心肌纤维化的治疗效果，通过SHR大鼠动物模型试验观察降压抗纤方对抗心肌纤维化的作用，结果表明所用的降压抗纤方能有效降低血压，逆转心肌酶和炎症因子的升高，改善心脏功能。

1.1.4 中成药

中成药大多来源于中国古代经典方剂，相比中药汤剂而言，中成药具有方便易服的特点而颇受患者青睐，像安宫降压丸、牛黄降压丸、清脑降压片、龙胆泻肝丸、当归龙荟丸等均有临床研究证实确有较好疗效，也有学者从基础和临床方面对中成药的降压疗效和机制做了众多研究，如活血潜阳颗粒、平肾通络降压颗粒、降压宝蓝片能通过抑制RAAS系统活性来降低SHR大鼠血压；通心络胶囊能通过改善血管内皮功能起到治疗高血压的作用，其主要通过增高大鼠主动脉中NO的水平，同时降低ET-1的量而发挥作用；中成药玉夏胶囊能明显降低SHR大鼠血压，通过调节肾素系统，从而起到有效降压和利尿的作用，并能调节血脂，特别是降低胆固醇和LDL-C水平，调节脂质代谢，预防动脉硬化[11]。

虽然治疗高血压的中成药比比皆是，但效果也是因人而异，临床中很多患者说某个降压中成药别人用的效果不错，但自己吃了却并无效果，归根结底，还是应辨证用药。降压类中成药跟西药还是不同，并非高血压患者人人皆宜，即使西药，每个人对其敏感性和适应性也不同，因此我们不能轻易否定中成药的效果，只有在遵循中医理法方药、辨证论治结合的基础上，中成药才能起到理想的降压效果。针对不同证型的患者开具不同的中成药，而不是盲目用药，才是我们应该重视的问题。

1.2 中医外治

外用中药是传统中医学的重要特色疗法之一，外治法使药物通过皮肤毛孔吸收，继而药物就近作用于患处，既可避免肝脏的首过效应及胃肠道的破坏，又能降低药物的毒副作用，提高临床疗效，患者易于接受。

1.2.1 穴位贴敷

穴位贴敷是以中医理论学说为依据选择穴位，并根据疾病证候选择相应药物，将药物研成细末，用水、醋、姜汁、酒、油、药液等介质调成糊状、软膏、丸剂或饼剂，或将中药汤剂熬成膏，或将药末散于膏药上，再直接贴敷于相应穴位、患处，像我们耳熟能详的三九贴、三伏贴在各大中医院广受患者好评。

近年来随着中医药的发展与创新，众多关于中药穴位贴敷治疗原发性高血压的研究亦显示均有较好的疗效[12]。有的在中医理论指导下辨证选药取穴，有的则会根据经验选取药物和穴位，例如有些根据高血压的辨证分型来选取燥湿化痰、补益肝肾、平肝潜阳等中药来配伍治疗，有的则选用单味中药研末贴敷。有研究显示单用吴茱萸研末醋调敷于涌泉穴对原发性高血压之肝阳上亢及肝火上炎有较好疗效。焦宁[13]通过临床应用三子养阴方(沙苑子、枸杞子、女贞子、决明子、菊花、生地黄)并取内关穴、曲池穴、涌泉穴、三阴交穴观察治疗原发性高血压发现，三子养阴方穴位贴敷能有效降低血压、缩小脉压，改善血流动力学指标及临床症状，且安全性较好。李晓曼等[14]对160例高血压患者进行随机分组观察显示，降压药物联合中药穴位贴敷治疗能够有效降低阴虚阳亢证高血压患者的血压水平，并且发现对收缩压的降低作用更明显。

虽然选择药物和穴位不尽相同，但均遵循药物的四气五味、升降沉浮、作用归经的属性原则。总之，穴位贴敷通过经络和有效中药成分的调节，双管齐下，使机体整体功能得到协调从而使血压下降，不仅能充分避免口服药物的首过效应和胃肠道刺激，且患者易于接受，在原发性高血压的辅助治疗中有重要意义，但由于其缺乏大规模的临床研究和严格统一的用药选穴标准，使得在临床未能广泛开展，未来应加强对此种方法的探索和应用，充分发挥中药贴敷疗法在原发性高血压的控制和治疗中的优势。

1.2.2 中药熏洗、足浴疗法

中药熏洗属于中医内病外治的常用方法，所谓万变不离其宗，此种方法也是以中医药基本理论为指导，煎煮对证选取的中药后，先利用药物的蒸汽进行熏蒸，之后再用药液进行患处浸浴的治疗方式，其不仅可起到疏风通络、祛风除湿和清热解毒、温经散寒的作用，而且患者易于接受。

郑俊[15]通过对160例肝阳上亢型高血压患者进行临床观察，治疗组应用常规西药治疗加中药自拟药方进行熏洗，对照组常规西药治疗，结果：对照组与治疗组的治疗总有效率分别为70%和96.7%，通过进行组间比较，治疗组明显高于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，说明中药熏洗在高血压治疗中具有明显的疗效。廖若夷[16]在对老年高血压合并失眠患者进行中药熏洗的疗效观察中发现，中药熏洗不仅能改善患者睡眠，还有辅助降压的作用，这对老年高血压合并失眠的患者，无疑是一种既方便舒适又值得推广的方法。

足浴疗法是将药液溶于水中，通过与足底的穴位接触，通过经络将药力送达到脏腑器官的一种非药物性治疗方法，传统医学认为“脚为精气之根”，脚部拥有诸多经络和穴位与五脏六腑相连，涌泉穴位于人体足底，具有通畅气血，调畅全身气机之功效；高血压点位于大脚趾跟粗横纹中央，长期按压可以增强神经的敏感性，使机体处于阴阳气血的动态平衡状态，起到循经导气的作用[17]。王广艳[18]用足浴方(桑叶30 g,桑枝30 g,茺蔚子30 g,川牛膝30 g,均采用颗粒剂)对120例高血压患者进行临床观察对照治疗，发现用足浴方干预组较对照组血压下降更明显，表明足浴法对患者收缩压和舒张压均有一定降低作用。高璐璐等[19]通过应用中药足浴方联合苯磺酸氨氯地平治疗肝肾阴虚型高血压的临床研究证实，中药足浴联合西药治疗肝肾阴虚型高血压较单纯西药治疗效果更佳。

总之，足浴疗法是通过有效中药刺激足部穴位从而起到治疗疾病的作用。药王孙思邈提出“树枯根先竭, 人老脚先衰”, 可见足部对人体的重要性。足浴法为中医的一种外治法,足部不仅为三阴经的起始点, 又是三阳经的终止点, 而经络腧穴起着沟通人体脏腑表里内外、调节十二经气血阴阳的作用, 药物能通过经络循行与穴位接触的途径达到治疗的目的[20]。从各项研究来看中药足浴疗法能有效地降低高血压患者的血压水平, 同时未发现不良反应, 且可操作性及安全性较好，临床应加大推广应用。

1.2.3 药枕

药枕法是依据经络学说，通过膀胱经、胆经、大肠经、小肠经、三焦经及督脉抵达颈肩部，刺激局部穴位，起到调节气机平衡、疏通气血的作用。随着人们的养生保健意识加强，各式各样的药枕映入大家眼帘。确有临床研究发现，应用中药药枕联合治疗能够更好的降低患者血压并且能改善患者头晕、头痛等症状，其疗效优于单纯西药治疗[21]。朱玉红等[22]通过临床观察发现，在生活方式干预上加用自制中药降压药枕(桑寄生150 g，丹参200 g，杭白菊150 g，益母草150 g，罗布麻120 g，夏枯草100 g，钩藤50 g，川芎50 g，石决明600 g，磁石300 g)治疗高血压病能有效降压。李文华[21]通过对100例社区高血压患者进行治疗观察，发现药枕观察组相对西药对照组能更好的降低血压、改善患者症状，中药药枕联合西药治疗效果优于单纯西药治疗。

药枕不仅可以通过经络抵达肩、颈部，并且使药物经过皮肤穴位毛孔进入人体经脉起到疏通气血调畅气机的作用，还能通过鼻腔毛孔闻到中药特有的芳香气味，从而达到“闻香治病”的作用[23]。因此，临床上亦可以作为一种辅助降压治疗方法推广应用。

1.2.4 针灸、艾灸、耳穴压豆

针灸作为中医学一种独特的外治方法具有防病祛病保健的作用，不仅在国内广受推崇，亦深受海外同胞欢迎和信赖，使得针灸治疗范围也越来越广。王洁等[24]对180例高血压患者进行分组观察证实，基础降压治疗配合针刺效果明显优于对照组单纯西药治疗，且配合针刺治疗观察组的血浆神经肽水平明显低于对照组。同时，研究证实联合穴位艾灸可以降低原发性高血压患者的血压[25]。冯蕾等[26]通过对临床120例原发性高血压患者进行对照治疗，发现刺络泻血配合中药体质调理疗法可明显改善患者血压、体脂、血脂等各项指标，表明刺络泻血疗法联合中药体质调理疗法不仅是高血压的治标之法，更是改善高血压易发体质的治本之法。

耳穴压豆也作为一种绿色安全的治疗方法深受欢迎，研究表明其不仅能通过刺激耳部特定穴位来达到降压效果，还能治疗高血压引起的心脑血管并发症，改善高血压引起的焦虑、失眠等不适，但具体作用机制仍待进一步探讨。

总之艾灸和耳穴压豆较针灸而言，更易为患者所接受，由于大部分人们缺乏对针灸知识的全面了解，以致谈起针灸便望而却之，因此加强对针灸知识的普及有助于提高患者对针灸降压的接纳程度。

2 西医对高血压的治疗

西医对高血压的治疗首先确立高血压的诊断并分级，然后辨原发和继发，进而通过寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床症状，做出高血压病因的鉴别诊断和风险评估，从而指导诊断和治疗。

2.1 诊断及分级

众所周知，继2017美国高血压指南公布后，其130 mmHg/80 mmHg的诊断标准无疑给我们敲响了警钟，无论是患者或临床医生都对中国高血压指南翘首期待，近日2018最新高血压指南也已出炉，可以看到我国指南继用以前≥140/90 mmHg的标准诊断高血压，但增加了家庭自测血压(≥135 mmHg/85 mmHg)和24H动态血压(24H平均：≥130 mmHg/80 mmHg；白天：≥135 mmHg/85 mmHg；夜间：≥120 mmHg/70 mmHg)的诊断标准，并且水银柱式血压计将逐渐被淘汰，推荐应用经过校正的上臂医用电子血压计进行测量[27]。

2.2 原发性和继发性高血压

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，其病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。血压升高伴随的是心、脑、肾等靶器官的损害，目前对于原发性高血压的治疗主要通过药物降压使血压达标而获益，常用的降压药包括钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体拮抗剂及由以上五类药物组成的固定配比复方制剂。目前对于降压药物的选择方面，对于初治患者，首先一种长效降压药物，对于血压高达160 mmHg/100 mmHg或者单药治疗效果不佳的患者，应进行联合治疗或单药复方制剂，因单药复方制剂使用起来相对方便，并能改善治疗的依从性和疗效，因此未来单药复方制剂将是降压联合治疗的新趋势。

继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%～10%，虽然其所占比例不高，但绝对人数仍然不少。其主要临床表现是早发、重度高血压，难治性高血压及靶器官损害程度和病程不符[28]。随着基因检测等病因诊断技术的成熟发展，近年来有关继发性难治性高血压的报道也越来越多，李玲等[29]报道一例性发育异常的继发性高血压，针对患者出现的高血压伴低血钾、第二性征发育不全等表现进行了一系列检查，最后并通过对其进行CYP17A1基因进行检测从而确定诊断为17α-羟化酶/17, 20碳链裂解酶缺陷症 (17OHD)的常染色体隐性遗传病，确诊后即给予醋酸氢化可的松20 mg/d治疗，并补充皮质醇、戊酸雌二醇维持女性外观，补钙防治骨质疏松等对证治疗。这也是在提醒我们加强对继发性高血压的筛查，不能笼统的将所有高血压患者归为原发性高血压而盲目的降压治疗。

留志贤等[30]报道过一例高血压急症并发继发性醛固酮增多症的患者，其高血压、低血钾、高肾素醛固酮、并肾上腺腺瘤等表现与原发性醛固酮增多症引起的血压升高极度相似，但检查发现其肾上腺腺瘤为无功能性瘤，无需予以手术治疗。这也提示我们继发性高血压中需要相互鉴别的病因仍很复杂，像原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等引起的高血压是可以通过手术得到根治或改善，亦有很多尚未找到病因，最后通过基因检测确诊或仍未确诊的罕见病例，如家族性醛固酮增多症Ⅰ到Ⅳ型、家族性糖皮质激素抵抗症、17α羟化酶缺陷症、Bartter综合征、Gordon综合征等均有过个案报道，但具体的诊疗方案仍未有定论，相信随着未来各项检验技术的发展与创新，对于继发性高血压的筛查和治疗会有更规范的体系和措施。

2.3 评估靶器官损害

高血压患者中，评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。其中，心脑肾是高血压患者最为常见的靶器官损害，临床用药也有其一定的规律性，因此应针对不同的靶器官损害进行个体化选用最为合适的降压药物治疗。

现实中的高血压患者并非只是单一的高血压，很多往往合并多种慢性疾病，如对于高血压合并心室肥厚心功能不全、或尿酸升高尿白蛋白升高的患者而言，ACEI/ARB类药物可能更为合适，对于肾动脉狭窄的患者来讲，那么这类药物反而就成了禁忌症；近年来，对于同型半胱氨酸的研究也日益增多，伴有同型半胱氨酸升高的高血压也被称之为H型高血压，研究[31]表明中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸、低叶酸的现象，而这在血压增高的同时大大增加了脑卒中的风险，有研究[32]支持固定复方马来酸伊那普利叶酸具有较好的降压及Hcy同步下降的作用，目前有关对于H型高血压的治疗方面相对单一，未来仍需进行更多的病因机制的探讨和新药的研究创新。

3 总结

中西医治疗高血压各有不同，中医内服和外治法对治疗高血压均具有不可忽略的作用，中药在改善高血压病患者临床症状、减少并发症、保护靶器官方面具有一定优势, 临床使用中应遵循辨证论治, 突出中医药整体调控的优势。同时我们也发现，中医药治疗高血压研究更重要的目的是提高疗效、展示特色,系统的疗效比较评价技术是抗高血压中医药研究的关键，系统规范的中医药抗高血压的临床研究仍有待扩展，精准具体的抗高血压的中药机理研究也有待深入挖掘。西医在对高血压的诊断及治疗方面较为系统，使高血压患者能迅速的控制血压，降低并发症的发生，但西药治疗高血压的种类繁多，长期的用药使其副作用凸显以及昂贵的药物成本会降低患者依从性。中医西医对于高血压的治疗都有举足轻重的作用，正所谓“急则治其标，缓则治其本”，临床应根据患者具体情况灵活的运用中医、西医的降压方案，力争使血压达标的同时减少患者的顾虑与经济负担。

综合以上，中医药在治疗高血压方面独具特色，其用药缓和、疗效明显、副作用微小等优势广为患者接受。现有的众多证据也表明中医药对高血压确有疗效，但具体的作用机制尚不清晰，作为中医学者，我们应加强对中医药治疗高血压的基础和临床研究，不管从中药单体或复方制剂到外用疗法，深入挖掘其治疗高血压的作用靶点及机制；作为中医临床工作者，积极扩展对高血压人群的观察和治疗，通过辨证施治，探索总结治疗高血压的经验效方，从而开阔思路，做出中医药治疗高血压的大规模临床试验研究。从基础和临床各方面为高血压的治疗提供充实而全面的依据，也为中医药治疗高血压走向国际化提供统一而规范化的指南原则。