叶天士耳鸣治法解析

2019-01-06姚鹏宇郭少武

中医药学报 2019年5期

姚鹏宇,郭少武

(1．辽宁中医药大学研究生院,辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学第二附属医院,辽宁沈阳 110034)

耳鸣指在无外界声源或外界刺激的情况下，主观上感觉耳内或颅内有响声。耳鸣是耳科临床最常见的症状之一[1]。叶天士治疗耳鸣医案散见于其门人辑录的著作中，其中《临证指南医案》载18则、《未刻本叶氏医案》载14则、《种福堂公选医案》载2则，共计34则医案。本文解析叶氏耳鸣医案辨治特色，将叶氏耳鸣治法概括为7个方面，具体阐述如下。

1 填固脏阴，镇摄浮阳

肾体阴而用阳，居于阴位，《格致余论》载“主闭藏者，肾也”，肾有收摄藏纳之司，故叶天士谓“肾主摄纳之柄”。肾主收摄的特点决定了人体一切潜藏、摄纳、封藏、下降的生理活动皆与肾有关。肾主收摄，则龙潜于渊，雷伏于泽，肾虚则收摄失司，故《素问·调经论》言“下虚则阳气走之”。阴虚则阳不得敛，精亏、阴虚、水少，则气冲、阳浮、火升，法当填阴摄阳，补下清上。《未刻本叶氏医案》载:“阳浮不潜，耳鸣齿痛，当摄少阴”“下焦空虚，阳浮化风，头旋耳鸣。法宜收摄”“阴虚阳浮，耳鸣盗汗”“阴亏阳升，耳鸣少聪”“下焦阴虚，阳浮不纳，耳鸣头顷欲晕”“精关不固，耳鸣少寐”等案，皆为脏阴亏损，阳化内风所致上实下虚耳鸣，遵阴阳相谐之理，立法以填固脏阴，收摄浮阳，《种福堂公选医案》谓“议填镇固摄以实下，合乎上病治下之旨”。“镇摄”一词于《临证指南医案》共见17次，散见于各篇，主要针对“阳动气升”“内风上腾”“客气上逆”病机的呃逆、咳嗽、耳聋、耳鸣等病[2]。阳动气升，纯以填补导引，未必见功，佐以重镇克制，以治其逆，方为其道。叶氏临证多选磁石六味丸、都气丸、二至丸、地黄饮子等方加减，针对耳鸣为病根源于下，而症见于上，上实而下虚，阴亏而阳浮的病理特点。

磁石色黑类水，入肾通耳，潜阳降火熄风，为耳鸣之专药。秋石以秋名，专取秋气下降之意，能降火清热。鳖甲有潜阳补阴之功，清上实下，三药皆金石介类质重而潜，有导引之司。《种福堂公选医案》云:“凡肾以温为养，肝宜凉乃平，温养肾精必佐凉肝，水中有真阳内蓄，是为命根”，凡补肾稍佐温润之品，以合肾脏之性，即张景岳“善补阴者，必于阳中求阴”之意。滋补之品每多滋腻，常配伍健脾醒胃之品。叶天士认为芡实、莲子合用有健脾补虚、补脾止泻、醒脾止腻、固肾纳气、涩精止遗、养心安神的作用[3]。填固脏阴，镇摄浮阳法中每多应用。

2 辛甘化风，补体调用

叶氏言“精血主脏，脏体属阴”“凡六腑属阳，以通为用；五脏皆阴，藏蓄为体”，发挥脏腑体用理论，肝体阴而用阳是叶氏思想的核心内容之一。《素问·脏气法时论》言:“肝苦急，急食甘而缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”，首阐肝苦欲补泻治法。叶天士师法《内经》之论，结合肝脏体用特点，确立了辛甘化风，补体调用的耳鸣治法。肝苦急，急则肝用不达，化火生风，法当治体调用，配合苦欲补泻治法。叶氏言肝病治法“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，言简意赅，而蕴意深远。《临证指南医案》陈四五案载:“操持烦劳，五志阳气，挟内风上扰清空，头眩耳鸣，目珠痛。但身中阳化内风。非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异，用辛甘化风方法，乃是补肝用意”，内风不同于外风，必遵“诸风掉眩，皆属于肝”而着眼肝脏，调其体用，以补肝化风。叶氏于肝病之治，无一定之方，而据药味而施，甘者如甘草、茯苓、人参、菊花者；辛者如当归、川芎者；酸者如乌梅、芍药者。

3 养血熄风，敛阴柔肝

《质疑录》载“肝之所赖以养者，血也”，肝为藏血之脏，体阴用阳，其体柔而内富血运，血濡肝体，则肝用调达，故《素问·五脏生成篇》言“肝受血而能视”。叶氏言“肝为刚脏，非柔润不能调和也”“肝为刚脏，非柔不和”，立法柔以治肝，何为柔肝，养血敛阴即为柔肝。《说文解字》载：“柔，木曲直也”，意指直者可曲之，谓柔。柔多与刚相对，意指柔软、柔润、滋柔之意。“柔药”多指性味和缓，不燥烈的滋养补益之品，以养阴药居多。《叶天士晚年方案真本》有“柔则养阴”的论述。“柔药”多以味酸、甘为多[4]。

《临证指南医案·肝风》吴氏案即为血虚生风所致耳鸣案，证属阳升血热，根源在血虚，叶氏据病立“先拟清血分中热，继当养血熄其内风”先后缓急治法，以丸方：何首乌、生白芍、黑芝麻、冬桑叶、天冬、女贞子、茯神、青盐，养血熄风，敛阴柔肝。《临证指南医案·产后》某二十五案，小产后耳鸣，“营血内亏，厥阳由是鼓动”，亦因血虚，择补血之品以疗之。精能化血，水可涵木，肝血之亏，脏体失柔，皆佐以益肾之品，以求母子相生意。

4 解郁散火，清肝泻热

肝主疏泄，调理一身气机。叶氏言“胆脉贯耳”“胆脉络耳”，肝胆气郁则化火生风，上犯清窍，最易为病。“耳为清空之窍，清阳交会流行之所”，以通为用，肝胆气郁则气不达于耳，则窍闭；肝胆火盛则火气扰于窍，则窍鸣。《种福堂公选医案》载“肾虚宜温补，肝宜清凉”，治肝应合脏性、适病情，肝病易郁化火，故清凉为法。《临证指南医案·耳》姚三十案“气闭耳鸣”、《临证指南医案·肝风》郑三九“脉右弦，头胀耳鸣火升。此肝阳上郁，清窍失司”、《未刻本叶氏医案》“左脉独弦，耳鸣偏左，木火无疑”皆为郁火所致。叶氏解郁散火，清泻肝胆治法，多以苦丁茶、荷叶、连翘、菊花、桑叶、夏枯草、羚羊角等质轻宣散清透之品。

《临证指南医案·鼻》沈氏痰火耳鸣鼻渊案，“清热散郁，辛凉达于头而主治”，亦以解郁散火，清肝泻热法。然痰火为病，不独有火，亦需化痰，叶氏言“夫痰壅无形之火，火灼有形之痰”，二者相兼为病，辛凉清上，理气化痰，《临证指南医案·痰》某案“痰火上逆蒙窍，耳鸣头晕”，即以二陈加天麻、钩藤、甘菊、羚羊角、蒌皮，消痰散火。

5 培土制木，熄风降火

五行生克乘侮，相生相制，周而复始。《金匮要略》开篇即载“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”论述木病治土。叶氏云“肝为起病之源，胃为传病之所”，华岫云言“肝病必犯土，是侮其所胜也”。肝郁横逆，上冲耳窍，风煽火扰，鸣响不止，当制木降逆，责于脾胃。《临证指南医案·肿胀》宋案“耳鸣肉，是木火犯中，郁勃病甚”，以逍遥减白术，合左金方治之。逍遥散、左金丸均为培土制木，泄肝安脾代表方。叶氏于脾胃之治师法仲景、东垣，又强调脾胃分治，华岫云言“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也”，故治法有益胃阴以降肝火、补脾气以制肝木之不同。

6 益气通窍，建中熄鸣

气虚耳鸣，早在《内经》一书便有记载，《医学入门》有“治气虚耳鸣，四君子汤”的记载。叶氏理承《内经》，重视耳鸣气虚病机。其治或以成方，如《未刻本叶氏医案》载“气弱少运，耳鸣便泄”，以六君子汤加木瓜、荷叶蒂疗之；或自拟方药，如《未刻本叶氏医案》载“气弱神倦妨食，耳鸣”，以人参、当归、炙甘草、煨姜、茯苓、半夏、生谷芽、大枣组方。叶氏益气通窍，建中熄鸣，重视脾胃运化之机，补气而不呆滞，常佐以陈皮、谷芽、半夏等理气之品。

7 补益心肾，交通水火

《内经》首论脏窍理论，《素问·金匮真言论》曰:“南方赤色，入通于心，开窍于耳”,《灵枢·脉度篇》言：“肾气通于耳”。叶氏承《内经》之论，强调心肾皆主耳窍，《临证指南医案·耳》丁案载:“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳。心肾两亏，肝阳亢逆，故阴精走泄，阳不内根据，是以耳鸣时闭”。临证以天王补心丹、《千金》开心散等方加减化裁，交通水火，补益心肾，以复窍机。