利多卡因致严重过敏和神经毒性反应Δ

左巧云，王黎青，罗 亮，周睿彤，金 彪，曾宪国，周本杰#

(1.中山大学附属第七医院药学部，广东 深圳 518107； 2.中山大学附属第七医院重症医学科，广东 深圳 518107)

利多卡因具有局部麻醉和抗心律失常的作用，临床常用于外科局部小手术、局部清创缝合术、肛肠手术及穿刺前用药等，也用于治疗各种心律失常[1]。其特点是起效快，弥散广，穿透力强，麻醉效果强而持久，安全范围较大，其主要不良反应为嗜睡、感觉异常、低血压和心动过缓[2]。近年来，利多卡因引起过敏反应的报道逐渐增多，引起过敏性休克的报道不多见，用量一般为2%利多卡因给药2.5～5 ml及以上[3-4]。中山大学附属第七医院(以下简称“我院”)发生1例0.5%盐酸利多卡因30 ml局部麻醉即引起过严重过敏和神经毒性症状的案例，现报告如下。

1 病例资料与主要治疗经过

某59岁女性患者，体质量55 kg，因“体检发现肺结节1年”来我院心胸外科就诊后入院。患者既往无药物过敏史，无高血压病、糖尿病及心脏病等病史。入院后，行CT检查，提示右肺下叶基底段磨玻璃影，边界清楚，可见长毛刺，大小约8 mm×7 mm，考虑恶性可能，排除手术禁忌证，拟进一步手术治疗。患者术前先行CT引导下右肺结节穿刺定位术。采用0.5%利多卡因30 ml局部浸润麻醉，定位穿刺成功，约30 min后患者突发一过性意识丧失约30 s，呼之不应，双目右上方凝视，全身多处可见红色风团，右侧肢体强直，左侧肢体肌力0级，喉头水肿，吸气性呼吸困难，心电监护提示指脉氧饱和度(SO2)96%，血压(BP， 收缩压/舒张压)140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(P)92次/min，呼吸(R)25次/min。立即开放气道，快速高流量吸氧；肌内注射地塞米松10 mg；开通静脉通道，静脉滴注0.9%氯化钠注射液；静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，间隔5 min注射2次。约5 min后，患者皮疹较前明显消退，意识逐渐恢复，懒言，诉穿刺点疼痛，BP缓慢升高，最高至210/105 mm Hg，予硝酸甘油0.24 mg/ml静脉泵入，约10 min后，患者BP缓慢降至160/90 mm Hg，P 100次/min，SO299%，R 20次/min，急查颅脑、胸部CT，未见明显颅脑出血及大面积梗死病灶，穿刺针定位良好。本次急救过程约持续25 min，多学科会诊讨论后拟收重症监护室进一步诊治。

2 讨论

利多卡因属于酰胺类中效局部麻醉药，是临床应用最广泛的局部麻醉药，常用于各种神经阻滞、浸润麻醉/硬膜外麻醉、表面麻醉及疼痛介入手术等。局部麻醉药引起的过敏反应非常罕见[5]，一般不需做皮试。皮试的目的是明确引起过敏的药物从而指导安全用药，包括皮肤斑贴试验、皮内试验、针刺试验及皮下激发试验[6]。利多卡因为非蛋白类物质，不致敏，其发生过敏反应的机制可能为利多卡因中的防腐剂(甲基对羟苯甲酸酯和对羟基苯甲酸盐)或利多卡因在肝脏的分解产物(单乙基甘氨酸和二甲基苯胺)在机体内形成半抗原，与蛋白质结合形成抗原，从而刺激机体产生过敏反应，可能快速发生，也可能缓慢发作[7-8]。利多卡因引起的过敏反应不多见，但还是偶有发生，亦需要引起高度重视，以避免对患者造成不必要的损害。

利多卡因的不良反应包括过敏反应和毒性反应。过敏反应发生时可能出现：全身冷汗，口唇发绀，面色苍白或面部潮红，颈部、四肢、胸部或全身皮肤风团样皮疹，喉头水肿，胸闷、气喘、呼吸困难且双肺满布哮鸣音，心慌、脉搏细速、BP降低、血管性水肿和腹痛，严重时引起休克，甚至呼吸、心脏骤停。利多卡因引起的局部麻醉药中毒主要影响中枢神经系统和心血管系统[9]。利多卡因中毒的临床表现为兴奋型与抑制型，兴奋型表现为烦躁不安、多语、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗及BP升高，严重者出现全身抽搐、缺氧及发绀；抑制型的上述症状多不明显，可迅速出现低血压、心率缓慢、心律不齐、脉搏细弱、呼吸抑制、意识不清及反射消失等休克症状[10]。利多卡因的毒性反应一般不易发生，但高浓度、大剂量使用时，或将局部麻醉药直接注入血管内，血药浓度>5 μg/ml时可能出现中毒症状[11]。

本例患者用0.5%盐酸利多卡因30 ml局部浸润麻醉，在用药后约30 min后出现一过性意识丧失约30 s，呼之不应，双目右上方凝视，右侧肢体强直，左侧肢体肌力0级，喉头水肿，吸气性呼吸困难，全身多处可见红色风团，患者未合用其他药物，故考虑为利多卡因引起的过敏反应和中枢神经毒性反应。过敏反应可能由于患者自身体质问题。中枢神经毒性反应的发生可能由于用药在皮肤到壁层胸膜血管丰富的部位，吸收快，容易发生毒性反应，而药物浓度较高时，毒性反应发生率高。脊髓和外周神经接触局部麻醉药浓度过高或时间过长可诱发神经损伤，引起疼痛、运动或感觉缺陷、肠道和膀胱功能障碍。利多卡因降解代谢依靠肝细胞内微粒体酶系，麻醉依靠阻断神经肌肉接头的传递，因为老年人肝功能减退，Ca2+大量流失，故绝经后妇女及老年人多见过敏，但应与利多卡因的不良反应——纤细的骨骼肌震颤或抽搐相区别。患者出现BP反复波动，符合心血管系统受累表现，急性脑血管事件明确，但未见明确影像学征象。患者的主要临床表现与利多卡因过敏和神经中毒反应引起意识丧失及肢体肌力下降等最常见临床表现高度相符。

近年来，有关利多卡因不良反应的报道日趋增多，应引起重视，使用利多卡因作局部浸润麻醉前应详细询问患者病史，了解其药物过敏史和药品不良反应史，尤其是有过敏性倾向和特异质的患者。过敏体质患者可能对多种物质过敏，不论其是否使用过局部麻醉药，体内都可能形成抗体而易发生变态反应，可以先作利多卡因皮试。鉴于利多卡因潜在的神经毒性，临床应用时应根据手术需求和给药部位的不同，严格控制给药浓度和给药剂量。由于利多卡因常规剂量(0.5%)也可能发生毒性反应，故应严格按药品说明书用药，避免药量过大或浓度过高，使用最低有效剂量，并提高对其毒性反应的警惕性。预防利多卡因毒性反应的关键措施是注射时防止药液直接注入血管内引起毒性反应，减少过快吸收入血，提高机体耐受能力；用药过程中密切观察患者的情况，加强医护人员急救培训，备好氧气和急救药品，提高抢救成功率[12]。监测生命体征，一旦出现过敏反应，立即采取抢救措施，包括吸氧、抗过敏和抗休克等，并安慰患者家属，保证抢救顺利进行。