慢性腰痛诊治漫谈

章锡昌

浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心 浙江 绍兴 312069

腰痛属临床常见病、多发病，泛见于内、外、妇、骨伤各科。急性腰痛，来势急，病程短，疼痛剧烈，相对易治；慢性腰痛，病势缓，病程长，多为隐痛或酸痛，缠绵难愈，亦即西医所谓之腰肌劳损、腰肌纤维炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变等。

笔者在基层卫生院从事中医临床工作三十余载，诊治腰痛者不在少数，而慢性者十居八九，短则月余，长则累月经年，常常不堪其苦。究其成因有三：一为误治，跌仆闪挫后不去医院就诊，而是自行买些止痛药内服，或伤膏、药水外用；二为失治，有舍不得花钱医治的，有以为腰痛是小病，拖一拖能自愈的，有推托工作繁忙羁绊无时间看病的；三为因职业关系而长期从事弯腰或坐位工作，积劳成损所致的。凡此种种，迁延日久，瘀血不去，新血不生，终致肝肾精血亏损，腰府失养而成此病。此类患者有的亦曾去大医院就诊，作CT或MRI检查，往往提示有腰椎间盘变性或膨出、突出，告知需要手术治疗，但许多病人恐惧手术，转投中医，希望能保守治疗。

据笔者临床所见，慢性腰痛因湿热与寒湿所致者实属鲜见，而以肾虚为本，瘀血为标，虚实夹杂者最为多见。其主要临床表现为：腰部酸痛乏力，有下坠感，入睡后难以转侧，至五更时疼痛加剧，乃至不愿再卧而早早起床，下地活动后疼痛即减或消失，白天弯腰劳动或久坐后不能起身，需扶住桌凳才能立起。

根据此类患者的临床表现，笔者认为，当辨为肝肾亏损，瘀血阻络最为贴切。《黄帝内经》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”肝藏血、主筋，肾藏精、主骨。肝肾精血亏损，腰府失养，筋骨无力，不胜重负，故见腰部酸软乏力，伴有下垂感，不能久坐及长期弯腰劳动；瘀血阻于腰部经隧，气血运行不畅，凝滞血脉，不通则痛；卧则更加不利于腰部气血的流通顺畅，故睡久后则会使腰痛加剧，起床活动后，气血不畅的情况暂时得到缓解，腰痛随即减轻或消失。

对本病的治疗，笔者喜用《伤科大成》之补肾活血汤，方由熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、补骨脂、杜仲、苁蓉、归尾、没药、红花、独活11味药组成。其中熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、补骨脂、苁蓉、杜仲补肝肾、壮筋骨；归尾、没药、红花活血化瘀止痛；独活祛风除湿。全方共奏补益肝肾、活血通络的功效。

临证之际，笔者每以当归易归尾，去独活，加炒白芍、怀牛膝、川断、桑寄生、泽兰、地鳖虫。当归、炒白芍、怀牛膝、川断、桑寄生能增强益肝肾、强腰膝的作用；而地鳖虫活血逐瘀，善治闪腰岔气，疼痛不能转侧；泽兰善活血祛瘀，与牛膝配伍，可利腰膝间死血。诸药合用，肝肾得补，腰府有养，筋骨强健，瘀血消散，经络疏通，补中有通，标本同治，与慢性腰痛之病机甚为合拍，临证用之，每获良效，也有愈后数年乃至十余年未复发者。若见头晕耳鸣，畏寒肢冷等症，加仙灵脾、巴戟天、鹿角片温补肾阳；若症状遇气候变化加重者，则不去独活，再加防风、秦艽、细辛以祛风除湿。

如曾治张某，男，67岁。2017年5月22日初诊。主诉：腰痛2月余。患者有腰痛反复发作史三四年，有糖尿病史。此次因田间劳作引起，腰部酸痛无力，伴重坠感，每晚睡至后半夜疼痛开始加重，至凌晨四五点无法安睡，起床活动后即感减轻，白天久坐或弯腰干活后需扶住凳子才能起身。头晕耳鸣，畏寒肢冷，舌淡紫稍胖，脉沉细无力。自带外院检查CT示：第4～第5腰椎、第5腰椎～第1骶椎椎间盘变性膨出，腰椎退行性改变。诊断：腰痛。辨证：肝肾亏损，瘀血阻络。治法：滋补肝肾，活血化瘀。用补肾活血汤加减：熟地、桑寄生各30g，山萸肉、枸杞、菟丝子、杜仲、怀牛膝、川断、当归、炒白芍、泽兰、仙灵脾各15g，补骨脂12g，苁蓉、地鳖虫、红花、没药、巴戟天各10g。7剂。每日1剂，水煎取汁，分早晚2次温服。2017年5月30日复诊：服药后，患者诉腰部酸痛大减，后半夜已能入睡，头晕耳鸣、畏寒肢冷亦减，但仍有重坠感，久坐及弯腰后起立已不再需要扶凳。前方去红花、泽兰、地鳖虫、没药，加鹿角片15g。续服14剂。药后诸症悉除，随访1年，未见复发。