中医药治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎*
2019-01-06陈瑞萍华聪聪
陈瑞萍,华聪聪
(河南中医药大学2016级硕士研究生,河南 郑州 450046)
肺孢子菌肺炎是艾滋病常见的机会性感染之一,是呼吸系统机会性感染。当肺孢子菌侵入机体时,健康机体通过CD4+T淋巴细胞激活肺泡巨噬细胞,并增强其对肺孢子菌的吞噬和杀伤功能将其清除[1]。艾滋病患者免疫功能低下,CD4+T淋巴细胞减少,巨噬细胞功能下降,潜伏性感染转变为活动性感染,寄生于肺泡内的肺孢子菌大量繁殖,引起炎性渗出,使肺泡内充满菌体及嗜酸性物质,阻塞肺毛细血管,肺泡间质增厚,血气交换功能障碍,引起低氧血症,最终引起肺间质的纤维化[2]。临床多表现为进行性呼吸困难、刺激性干咳、低热,被称为肺孢子菌肺炎传统三联征[3]。如果没有有效的预防,第1次发生肺孢子菌肺炎后1年内的复发率约是60%[4]。AIDS并发肺孢子菌肺炎的西医治疗包括抗肺孢子菌肺炎、抗其他机会感染、对症治疗,以及针对免疫指标的多种疗法,其中抗肺孢子菌肺炎感染是治疗的关键[5]。长期运用西药治疗不利于已受损的免疫系统,且价格昂贵并面临耐药的风险,故探究艾滋病合并肺孢子肺炎证型机制,发挥中医辨证论治优势,对于降低艾滋病患者肺部感染机率、提高中医药的临床疗效有着重要意义。
1 中医学对艾滋病合并肺孢子菌肺炎的认识
艾滋病合并肺孢子菌肺炎发病原因复杂,在临床辨证过程中需综合考虑脏腑、气血、阴阳等辨证方法,并与中医相关艾滋病的分期辨证相结合,以体现艾滋病合并肺孢子肺炎的特殊病因病机。本病病因病机是正气损伤为内因,邪毒袭肺为外因,内外相结直中肺脏,入血入络。肺为主气之枢,邪毒袭肺,肺气郁滞,宣降失职,因而引起水液代谢不利,气不利则发为瘀,血行不利则聚而为水,精微物质化为水湿,为痰为饮。痰浊水饮之邪黏滞重浊,阻碍气机,易导致血行瘀阻。各个病理因素之间相互影响、相互转化,痰瘀并见,最终痰浊、血瘀、水饮错杂为患。患者发病首先表现为诱因不明的进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰气短,病情进行性加重。肺失肃降,失于治节,耗气伤液,导致肺阴亏虚;阴虚则血液黏滞,导致肺络痹阻,血行瘀阻而久咳不愈。综上所述,艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床多见两种证型,即肺脾两虚、痰浊瘀阻证和肺阴亏虚、肺络痹阻证。本病以扶正祛邪化瘀为治疗原则。前者多以健脾化湿、祛痰逐瘀为治法,方选二陈汤加减;后者以滋补肺阴、祛瘀通络为主,方选生脉饮加减。本病在正气亏虚基础上多由邪毒、痰浊、血瘀、水饮等错杂为患,病理因素复杂,病情发展迅速而又迁延难愈,治疗时应固护正气,减少发病机会,预防为主,既病防变。
2 病案举例
例1 患者,男,37岁,2018年4月23日初诊。主诉:咳嗽、胸闷1个月,加重伴发热5 d。现病史:患者1个月前无明显诱因出现咳嗽、气喘,咳少量白色稀痰,活动后气喘明显,未予以治疗。5 d前上述症状加重,伴发热,最高体温39.7 ℃,胸闷、气喘呈持续性,遂至医院按“肺间质肺炎、呼吸衰竭”治疗2 d(具体用药不详),上述症状加重,检查结果示:HIV抗体初筛阳性。现症:胸闷,无咳嗽咳痰,纳差,眠可,二便调,舌淡红、苔白厚腻,脉沉细。血常规检查示:中性粒细胞百分比 82.80%,淋巴细胞百分比 12.90%,CRP 149.79 mg/L。动脉血气分析:二氧化碳分压34.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧分压39.5 mmHg,血氧饱和度69.8%。GM:真菌(1-3)-β-D葡聚糖<10 ng/L。痰培养:肺孢子菌核酸检测(阳性)。胸部CT示:考虑呼吸性支气管炎伴间质性肺病、小叶中心样渗出;双侧胸膜增厚。西医诊断:①获得性免疫缺陷综合征;②肺孢子菌肺炎。中医诊断:咳嗽,属肺脾两虚、痰浊瘀阻证。西医治疗给予吸氧以缓解胸闷症状,用复方磺胺甲恶唑片抗肺孢子菌肺炎,用醋酸泼尼松片减轻炎症反应,用泮托拉唑抑酸护胃,用注射用亚胺培南-西司他丁钠抗感染,用更昔洛韦注射液抗巨细胞,用复方氨基酸注射液营养及对症支持。中药处方:陈皮12 g,清半夏20 g,杏仁12 g,款冬花15 g,桔梗15 g,前胡12 g,射干12 g,细辛3 g,白芥子15 g,浙贝母10 g,三棱10 g,莪术10 g,片姜黄10 g,赤芍12 g,甘草片10 g。2018年4月30日二诊:服药后,患者胸闷减轻,无咳嗽咳痰,无发热,纳眠可,二便调,舌淡红苔白厚,脉沉细。守前方继服,7剂,水煎服,2次/d。复查胸部CT示:①两肺感染,较前片有所好转;②双侧胸膜炎。守前方巩固治疗。
按 患者感染疫毒,正气不足,卫外功能减退,邪毒袭肺,则肺失宣肃,肺气上逆,出现发热、咳嗽、咳痰等症;肺气郁滞,宣降失职,出现胸闷、咳喘;患者肺部间质性改变,血气交换功能障碍,气机不利发展为瘀;结合舌脉(舌苔白、厚腻,脉沉细),辨证为肺脾两虚、痰浊瘀阻证。组方选用二陈汤加减,方中陈皮、清半夏化痰理气;杏仁、款冬花、前胡、射干、浙贝母止咳平喘;桔梗宣肺祛痰排脓,并能引药上行;白芥子、细辛温肺豁痰利气;三棱、莪术与赤芍共用以破血行气消瘀;甘草片调和诸药。诸药同用,共奏止咳平喘、祛瘀化痰之效。二诊时患者诉胸闷明显好转,无咳嗽咳痰,纳眠可,二便调;舌苔薄白,脉沉细。继服上方巩固治疗。
例2 患者,男,32岁,2018年4月23日初诊。主诉:咳嗽、胸闷9 d,发热2 d。现病史:患者9 d前无明显诱因出现咳嗽咳痰,咳少量白色黏痰,伴活动后胸闷、气喘,伴乏力,纳差,2 d前出现间断发热,最高体温约39.0 ℃,伴畏寒,1 d前到医院诊疗,期间发现HIV抗体初筛阳性。现症:胸闷咳嗽,咳痰白黏,口干,舌淡红,苔白燥、中剥,脉沉细弦。血常规检查示:白细胞3.53×109/L,中性粒细胞百分比83.60%。动脉血气分析:二氧化碳分压22.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧分压63.3 mmHg,血氧饱和度92.2%。真菌G及GM试验:真菌(1-3)-β-D葡聚糖176.3 pg/mL。痰培养:肺孢子菌核酸检测(阳性)。胸部CT示:双肺感染。西医诊断:①获得性免疫缺陷综合征;②肺孢子菌肺炎;③真菌性肺炎。中医诊断:咳嗽,属肺阴亏虚、肺络痹阻证。西医治疗给予复方磺胺甲恶唑片抗肺孢子菌肺炎,碳酸氢钠片碱化尿液,静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠抗菌,更昔洛韦注射液抗巨细胞病毒,磷酸肌酸钠注射液营养心肌,泮托拉唑注射液抑酸护胃对症治疗。中药处方:沙参30 g,天冬20 g,五味子15 g,杏仁12 g,全瓜蒌12 g,桔梗12 g,射干10 g,前胡10 g,细辛3 g,黄芩10 g,鱼腥草10 g,三棱12 g,赤芍15 g,片姜黄10 g,甘草片10 g。2018年4月30日二诊:时有胸闷,咳少量白黏痰,舌淡红苔白剥,脉沉细弦。守前方继服,7剂,水煎服,2次/d。服药2周后复查胸部CT提示双肺感染,较前片好转。
按 “疫毒”侵入机体后导致正气不足,本质为虚,故可见乏力、气短等症;卫外功能减退,邪毒袭肺,则肺失宣肃,肺气上逆出现发热、咳嗽、咳痰;患者久咳伤肺,肺失肃降,失于治节,耗气伤液,而导致肺阴亏虚,故见咳痰量少色白质黏,口干;阴虚则血液黏滞,导致肺络痹阻,血行瘀阻;结合舌脉(舌淡红,苔白燥、中剥,脉沉细弦),辨证为肺阴亏虚、肺络痹阻证。本证治疗选生脉饮为主方,改人参为沙参,以更好发挥养阴清肺之效;加射干、前胡、杏仁止咳平喘;全瓜蒌理气宽胸;桔梗宣肺祛痰排脓,并引药上行;黄芩、鱼腥草清肺排痈;三棱、赤芍活血消瘀;细辛、片姜黄辛温散寒,利气化饮;甘草片调和诸药。全方共奏滋阴清肺、止咳化痰之效。二诊:患者诉乏力好转,咯痰较前减少,色白,口微干,舌淡红,苔白、中剥,脉沉细。
3 小 结
肺孢子菌肺炎属于间质性肺炎的一种,由卡氏肺孢子菌引起的,临床上有 4/5 的艾滋病患者会出现肺孢子菌肺炎,两者合并出现多伴有不同程度的系统性损伤,严重时会导致患者出现呼吸衰竭,致使其死亡[6]。目前,西医治疗该疾病的关键主要是抗肺孢子菌感染及对症治疗。笔者临床发现运用中医辨证治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎可取得较好疗效。笔者认为:艾滋病患者感染肺孢子菌后,肺孢子菌在其肺泡内大量繁殖,使肺泡内充满菌体及嗜酸性物质,阻塞肺毛细血管而影响血气交换功能,气血运行不畅,加之艾滋病患者本质体虚运化失衡,最终形成瘀血痹阻肺络。因此,活血化瘀应贯穿治疗始终,预防与治疗并重。在临床治疗过程中需与中医艾滋病的分期辨证相结合,把握艾滋病合并肺孢子肺炎的特殊病因病机,辨证论治,以提高艾滋病患者的生存率,延长寿命,改善生活质量。