李郑生教授运用脾胃肝动态辨证方法治疗消化性溃疡经验*

宋雪莉，石晓如，张 昊，李 宁

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2018级硕士研究生，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学2017级本科生，河南 郑州 450046)

消化性溃疡是指胃和十二指肠黏膜的部分组织缺损，轻者为糜烂，重者为溃疡，临床常见的有胃溃疡和十二指肠溃疡；临床表现主要有节律性的胃脘部刺痛或隐痛，吞酸、烧心，嗳气，或呕吐，或呕血、黑便等；属中医学“胃脘痛”“嘈杂”“呕吐”范畴。消化性溃疡常见并发症有穿孔、肿瘤、幽门梗阻、消化道出血等[1]，危害极大，发病人群中青年居多，严重影响其工作和生活。

李郑生主任医师是国医大师李振华教授的学术继承人，国家级名老中医，河南中医药大学硕士研究生导师，从事中医内科临、教、研工作四十余年。笔者有幸跟诊于李师，现将李师治疗消化性溃疡的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传》曰：“多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎炸……自郁成积……妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”李师提出消化性溃疡的病因多为饮食不节、素体阳虚或禀赋不足，病位在胃、十二指肠，与肝、脾密切相关。叶天士提出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。李师强调消化性溃疡的病机关键是脾虚(气虚或阳虚)，脾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂，脾虚肝郁胃滞、痰瘀互结，各有偏重。患者脾胃气虚或阳虚，情志失调，土虚木壅，气机凝滞，则络脉受阻，化生瘀血，血不循经，溢出脉络，发为溃疡，为脾虚肝郁证；平素饮酒过多或进食辛辣或脾虚郁而化热，热邪伤胃、劫烁津液，或肝热随胆火上乘，或胃失受纳、胃气上逆，久痛入胃络，发为溃疡，为肝胃郁热证。总结得出，消化性溃疡的临床常见证有脾虚肝郁证、肝胃郁热证。

2 辨证论治

李师根据多年临证经验，总结出治疗消化性溃疡的方法，以调理肝、脾、胃为主，根据肝、脾、胃的各自病理偏重情况，分析某一脏的偏盛、偏虚，即虚、实、寒、热、血瘀轻重等病变情况进行随证加减用药。

2.1 脾虚肝郁证

症见：规律性胃脘部刺痛或隐痛，与饮食有关，时有胸胁胀痛，纳差，乏力倦怠或怕风喜暖，眠差，大便可或时有便溏，小便可或小便清长，舌淡暗，苔薄白，脉弦细涩。治宜健脾疏肝、化瘀止痛，给予香砂六君子合失笑散加减。药物组成：炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏8 g，砂仁8 g，柴胡6 g，香附10 g，郁金10 g，乌药10 g，五灵脂10 g，炒蒲黄10 g，枳壳10 g，莱菔根15 g，甘草片3 g。方中取香砂六君子汤去党参，健脾而不助肝郁；五灵脂、炒蒲黄活血止痛；枳壳、莱菔根配伍，调畅一身上下之气机，通则不痛；柴胡、郁金、香附、乌药理气疏肝解郁，气行则血行。全方可达气血畅、壅塞通、瘀血消、病邪去之效。加减：倦怠乏力，偏脾胃气虚者，加党参或太子参；恶风怕冷、手足欠温，偏脾胃虚寒者，加高良姜，缘自《本草求真》所言“高良姜同香附则除寒祛瘀”；呕吐痰涎者，加藿香、苍术。

2.2 肝胃郁热证

症见：进食后胃脘部疼痛，发病急剧，疼痛剧烈，甚则呕血，色鲜红或色暗，呕吐物中夹有胃内容物，口干、口苦，或泛酸、烧心，嗳气，急躁易怒，食欲差，多梦，大便色黑，小便可，舌暗红紫斑，苔黄腻或黄干，脉滑数或弦数。治宜疏肝和胃、清热化瘀，给予逍遥散合左金丸加减。药物组成：当归15 g，炒白芍20 g，白术10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，黄芩10 g，郁金10 g，焦栀子10 g，黄连6 g，吴茱萸4 g，刘寄奴15 g，炒蒲黄10 g，三七粉3 g，白及10 g，煅瓦楞15 g，甘草片3 g。方中当归、炒白芍养血疏肝；白术、茯苓健脾；柴胡、黄芩、郁金、焦栀子疏肝泻热；煅瓦楞制酸止痛；黄连、吴茱萸即左金丸散郁泻火，刘寄奴、炒蒲黄、三七粉活血化瘀止痛；白及收敛生肌。李师临床运用黄连和吴茱萸时，偏热者重用黄连、轻用吴茱萸，偏寒者重用吴茱萸、轻用黄连。该证偏热，取黄连6 g、吴茱萸4 g，治疗泛酸、烧心者疗效显著。加减：失眠者，加琥珀；口干，饥不欲食，少食则饱，少苔，甚则舌红无苔偏胃阴虚者，应去栀子、黄芩、黄连、柴胡、郁金苦寒和吴茱萸香燥之品，加辽沙参15 g、石斛12 g、麦冬10 g、天花粉12 g。

3 病案举例

例1 患者，女，42岁，2018年1月5日初诊。主诉：间断胃脘部刺痛3年余，加重1 d。现病史：胃脘部刺痛，阵发性疼痛，不能进食，时有胸胁胀痛，大便潜血(++)，倦怠乏力，舌淡红，舌体胖大，苔薄白，脉细涩。胃镜检查示：胃溃疡；十二指肠球部溃疡。西医诊断：①胃溃疡；②十二指肠球部溃疡。中医诊断：胃脘痛，脾虚肝郁证。治宜健脾疏肝、化瘀止痛，给予香砂六君子合失笑散加减。处方：炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏8 g，砂仁8 g，柴胡6 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，乌药10 g，五灵脂10 g，炒蒲黄10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，莱菔根15 g，延胡索10 g，甘松10 g，鸡内金15 g，白及10 g，甘草片3 g。5剂，水煎，1 d 1剂，少量多次频服。1月10日二诊：疼痛较前大减，可进食小米粥，舌脉同前，上方加炒麦芽、炒谷芽各12 g，续服15剂。1月26日三诊：胃痛消失，饮食渐复，上方去五灵脂、炒蒲黄，加党参10 g，续服15剂。2月9日四诊：胃痛消失，纳可，胸胁胀痛消失，复查粪便常规正常，上方去延胡索、甘松、白及，续服30剂善后。3个月后电话回访，体质量增加5 kg，纳眠可，未诉不适。

例2 患者，男，32岁，2017年10月17日初诊。主诉：间断胃脘部疼痛4年余，加重3 h。现病史：4年前因饮酒过度出现呕血、胃痛，当地胃镜检查示：胃溃疡。每因恼怒、进食辛辣或饮酒后疼痛发作。患者3 h前因应酬饮酒后出现胃脘部及食管区灼热疼痛，痛及两胁，拒按，烦躁不安，口干苦，吐酸，嗳气频发，表情痛苦，消瘦，大便色黑，舌暗红，苔薄黄少津，脉弦细。西医诊断：胃溃疡。中医诊断：胃脘痛，属肝胃郁热证。治宜疏肝和胃、清热化瘀，给予逍遥散合左金丸加减。处方：当归15 g，炒白芍20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，醋郁金10 g，焦栀子10 g，黄连6 g，吴茱萸4 g，煅瓦楞子15 g，刘寄奴15 g，炒蒲黄10 g，甘松10 g，延胡索10 g，柿蒂15 g，地榆炭10 g，甘草片3 g。7剂，1 d 1剂，水煎，分2次温服。李师指出，胃痛较重者，重用白芍[2]。10月24日二诊：胃痛大减，泛酸消失，嗳气仍有，胸胁时有胀满，余同前。上方去黄连、吴茱萸、焦栀子，加焦山楂15 g，续服15剂。11月7日三诊：诸症基本消失，精神饮食好，舌暗红，苔薄白，脉弦细。上方去甘松、延胡索、柿蒂、煅瓦楞，加太子参15 g、醋香附10 g、乌药10 g，15剂，健脾胃、平补气阴以巩固疗效。嘱其香砂养胃丸善后。半年后电话回访，胃痛未发作。

4 小 结

消化性溃疡常见有胃溃疡、十二指肠溃疡、食管多发溃疡等，临床尚无统一的中医治病指南，只能对证治疗。李师认为：辨证是关键，只要辨证精准就能保证治疗方向正确，可以参考西医学比如胃镜、肠镜、彩超、血常规等检查结果来判断疾病的发展情况，切不可依靠其指导中医治疗方案。李东垣云：“内伤脾胃，百病由生……善治病者，唯在调理脾胃。”李师根据多年的临床经验总结，得出脾胃病患者脾胃气虚或阳虚者占90%左右，胃阴虚者不足10%[3]，故消化性溃疡治疗过程以香砂六君子汤健脾益气为基础，脾胃阳虚者，非甘温之药不能补。肝气不疏是胃痛的主要病机，故健脾疏肝贯穿始终，辅以泻热、化瘀、生肌、通降、止痛、化痰、利湿等对症治疗，以达治病求本之功，又不失标本同治之义。消化性溃疡常见于中青年，严重影响其工作、生活，嘱其忌酗酒，禁辛辣，加强锻炼，畅情志。