王晖诊治寅至辰时咳嗽经验

唐可伟张宇静王 晖（指导）

1 浙江省宁波市海曙区中医医院 浙江 宁波 315010

2 浙江省宁波市北仑区中医院 浙江 宁波 315800

3 浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

王晖主任中医师系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二批浙江省国医名师，临证擅长治疗内科疑难病症。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。《伤寒论》第96条小柴胡汤方证后有云:“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”[1]王师仿其意，用于寅至辰时咳嗽，疗效满意。现略述于下。

1 寅至辰时咳嗽的特点

《伤寒论》第97条云:“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。”其“休作有时”即疾病缓解期与发病期呈规律性交替出现之谓，亦即周期性发作之意，故凡病有“休作有时”者，王师认为，皆可归于少阳范畴。《伤寒论》第272条云:“少阳病，欲解时，从寅至辰上。”王师临证发现，病至少阳患者多于寅至辰时其症或作或剧，可能与天阳之助有一定关系。寅至辰时咳嗽患者，或经失治，或经误治，或未治疗，皆喜寅至辰时而咳，且咳势较频、较剧，此即病在少阳，并于少阳当令之时呈现“正邪分争”之谓，属于少阳咳嗽范畴，此时，咳嗽是机体的防御反射，实乃机体驱邪外出的一种保护性反应，故当因势利导，驱邪外达，方为适宜。此外，寅至辰时咳嗽患者除了寅至辰时咳嗽较频、较剧，余时亦有间歇发作。或因触冒寒冷，或因闻于烟尘而“邪气因入，与正气相搏”；或因受于气恼，或因饮食不慎而病及肝胆，其皆因邪气偏胜而上干于肺，以致肺失宣肃而频频作咳，亦为“休作有时”。总之，正邪分争，正胜则咳，邪胜亦咳，此为少阳咳嗽的特点，亦为寅至辰时咳嗽的特点。

2 主治之方及配伍意义

王师认为，小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜方为寅至辰时咳嗽常用之方。该方以柴胡辛苦而凉，透泄、清解少阳半表之邪，并疏泄气机之郁滞为君；以黄芩苦寒直折，清泄少阳半表之里为臣；二药相伍，升散、清泄并用，以达和解少阳枢机之效；半夏辛温而燥，得阴而生，故有“阴中阳药”之谓，其与柴胡相伍，可达肝升肺降之功，其与黄芩相伍，可具辛开苦降之效，并通过调节阴阳，以增强柴胡、黄芩相伍之功用，故为佐药。甘草调节诸药为使。王师指出，临证时，凡咳逆气急动及肾气，或咳嗽日久肺失敛降者可加五味子，咳嗽表浅者则不可与之；凡咳呈痉挛样、痰出白稀状，寒湿凝滞气机者，加干姜最为适宜，若遇痰热及肺燥为主者，则不可服之。

3 验案举隅

薛某，女，46岁。2018年2月19日因“咳嗽月余”来王师处就诊。诉1月前因感冒失治后开始咳嗽，迭服强力枇杷露数瓶而无效。顷诊:咳嗽呈痉挛状，痰少难出，出则如泡沫样，每于咽痒、冲气上逆则作，尤以寅卯之时甚剧，待痰出则复如常人，咳时牵及肩胛骨痛。舌质淡黯、苔薄白，脉细弦。患者病久正虚邪恋，少阳枢机不利，因于寅卯之时少阳阳气来复，正与邪争，继而咳嗽甚剧，属寅至辰时咳嗽范畴，故当拟助正达邪、和畅枢机之法以调之。药用:柴胡16g，黄芩、姜半夏、杏仁、僵蚕各10g，淡干姜3g，生甘草、五味子各6g。3剂。水煎服。药后，咳嗽大为缓解，气逆消失，咯痰净除，唯咽痒依然，且旅行3天，心肺阴液损伤而致入夜久久难寐，故以上方加百合15g，再进3剂，以资巩固疗效。

按:强力枇杷露以养阴敛肺、止咳祛痰为其功效，药性向下、向内为其特点。本案患者咳嗽起于外感之后，本当选用药性向上、向外之品，反予强力枇杷露治之，则引邪入里，停于少阳，故呈阵发性发作，尤以寅卯之时阳气升发，正邪分争之时为甚。同时，病从寒化，则咳势痉挛状，痰少难出，出则如泡沫样。治以小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，并以杏仁化痰止咳，僵蚕祛风利咽，药证合拍，故病症3剂减而6剂除。