长期过量服用牛黄解毒片致慢性砷中毒1例

王静静

浙江省仙居县中医院 浙江 仙居 317300

李某某，男，26岁，从事销售工作。有长期超量服用牛黄解毒片史10年余。2007年冬季起患者因便秘开始自服牛黄解毒片（无固定品牌，规格不一）3粒，3次/日，至2017年6月逐渐加量到6次/日，4粒/次。2017年6月因“声音嘶哑”就诊于某医院，胸部CT平扫示“两侧胸腔积液”，未予重视，未处理。之后，患者全身皮肤出现皮疹，皮肤干燥，多次于医院就诊，B超示:双侧胸腔积液（右侧约4.4cm，左侧约7.2cm），腹腔少量积液；左手臂皮肤切片病理未见明显异常；血常规:白细胞计数（WBC）1.8×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）24.8%，血红蛋白（Hb）77g/L，血小板计数（PLT）71×109/L。一直服用中药（具体不详），皮疹加重，皮肤色素沉着，双掌趾出现角质化增厚，伴有胸闷，活动后明显，大便秘结（服用牛黄解毒片）。2017年12月27日在我院感染科住院，对症处理后，两侧胸腔积液明显消退，腹胀稍有好转。2018年2月1日查血砷:30.4μg/L(正常:0.4～12.0μg/L），尿砷:95.0μg/L(正常:2.3～31.0μg/L），发砷:49.6μg/g（我国正常人群平均值0.686μg/g，高于1μg/g为异常）。2018年2月5日被收住入院。诊断:①中毒性肝硬化腹水，食管胃底静脉曲张，脾肿大；②慢性砷中毒；③两肺胸腔积液。入院检查:全身皮肤呈棕黑色，手和脚掌有角化过多和脱皮，手掌根部、双手指有许多谷粒状角化隆起；两肺呼吸音轻，未闻及明显干湿罗音；心率125次/分，率齐；腹膨隆；移动性浊音阳性。舌淡红、苔白腻，脉弦。余无殊。辅助检查:（2017年12月28日本院）全腹部增强CT示:肝硬化，脾肿大，大量腹水，食管胃底静脉曲张；胸部CT示:左上肺感染，两侧胸腔积液；血常规:WBC2.0×109/L，NEUT32.4%，红细胞计数（RBC）2.1×1012/L，Hb83g/L，PLT104×109/L，C反应蛋白（CRP）51mg/L。入院后嘱停牛黄解毒片；予还原型谷光甘肽、苦参碱解毒护肝；头孢曲松、莫西沙星抗感染；托拉塞米、螺内酯利尿；中药先后给予柴胡疏肝汤、胃苓汤加减疏肝理气，行湿散满；予二巯丙磺钠排砷，用3天停4天为1个疗程，5个疗程后患者尿砷7.1μg/L，发砷2.1μg/g。经52天住院治疗，患者尿砷正常，发砷虽未降至正常范围，但含量大幅降低；黑皮颜色明显减退，开始以腹背明显，继四肢、头面部也有所减退。出院时，血常规、肝功能除PLT稍低，余都恢复正常；两侧胸腔积液完全吸收；但腹水难消退，发砷含量仍高于正常值。建议出院后门诊再予1个疗程排砷治疗，视情况再定是否续用排砷药物。

按:含雄黄（四硫化四砷）的牛黄解毒丸始于元代《咽喉脉证通论》，现今《中华人民共和国药典》2010版第一部收载的由牛黄、大黄、雄黄、黄芩、石膏、桔梗、冰片、甘草等组成，用于治疗火热内盛引起的咽喉、牙龈肿痛，口舌生疮，目赤肿痛及大便秘结等。近年来屡见因长期大剂量服用导致黑皮病的报道。本例患者皮肤、肝、肺、肾是慢性砷中毒的主要靶器官，慢性砷中毒早期临床表现是皮肤损伤，主要包括皮肤色素沉着、皮肤过度角化增厚、皲裂等。皮肤损伤可进一步发展为鲍文氏病、皮肤癌。因长期大量服用牛黄解毒片致肝肾损害、黑皮病，甚至皮肤癌的均有见报道。一旦发现服用牛黄解毒片慢性砷中毒应立即停止服用；尽早进行排砷治疗；对症综合处理。关于防范，笔者认为应当指导患者合理、规范用药。