从小柴胡汤到蒿芩清胆汤看寒温统一※

●祝盼盼 陈宝国

中医四大经典之中，伤寒与温病都占有重要地位，也是每位中医学子必读之作，然大部分学子只知寒温对立，不晓寒温统一。伤寒用六经辨证，温病用卫气营血、三焦辨证，以致长期因辨证论治的多样性而未能统一。然寒与温犹如阴与阳，既对立又统一，是可以在六经与六淫的基础上达到统一的。正如万友生老先生所说：“寒温统一只会进一步加强外感热病学科的系统性。”[1]下面将从六经、六淫统寒温，并在治疗上得到寒温统一的印证。

《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”伤寒为一切外感热病的总称。《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”温病隶属于广义的伤寒当中，直到金元时期，王安道始能脱却伤寒，辨证温病。但温病从伤寒中分化出来而自成为一门独立的学科，是在明清时期各大温病著作问世以及温病四大家的出现并创立了三焦、卫气营血辨证论治体系之时。明清时期越来越多的学者认识到伤寒与温病大异也，随之而出现的伤寒学派、温病学派，寒与温对立起来。然回顾这些温病大家及其著作，不难发现其理论源于内经及伤寒。甚则可以发现这些温病大家，其实也是伤寒大家，他们的伤寒的学识不亚于伤寒学派。故而有学者提出寒温当统一，方能真正认识外感疾病本质。《伤寒论》乃详寒略温，并非专论伤寒病，而是统论一切外感热病。如第六条就讲：“太阳病发热而渴为温病。”又《温病条辨》虽然详述了风温、湿温等热化证，但也兼述了寒温等寒化证。在“辨寒病之原于水，温病之原于火”之说中有：“天地运行之阴阳和平，人生之阴阳亦和平……偏于火者病温病热，偏于水者病清病寒，此水火两大法门之辨，医者不可不知……岂可各立门户，专主于寒热温凉一家之论而已哉”。可见其寒温当统一的思想。

而寒温统一的思想可在小柴胡汤与蒿芩清胆汤中看出一二。小柴胡汤为寒风来犯少阳三焦兼有胆腑病变的伤寒代表方，而蒿芩清胆汤为湿热来犯少阳三焦兼胆腑病变的温病代表方，但同为六经中的少阳经病变。邪气来犯少阳，少阳介于表里之间，枢机之地，邪气有表里出入、时进时退之时，故邪进则寒，邪退则热，而见其主要症状为寒热往来。前方用柴胡疏散少阳风寒，后方以青蒿疏散少阳湿热，少阳内寄相火，且三焦为水火通道，无论寒风来犯，还是湿热外扰，都会引起胆腑郁热内扰，水液运行失常，都配以黄芩清胆腑郁热，半夏来燥湿化痰。通过分析总结出以六经、六淫统寒温，在药物配伍治疗中得到印证。

1 以六经统寒温

伤寒六经和温病三焦、卫气营血辨证是可以在脏腑经络的基础上统一起来的[2]。六经是以六气气化为核心，以营卫气血、津液精神为功用载体，以脏腑、经络、体窍为结构体架的六大生理体系。每一经系都将一定的经络及其所属脏腑、苗窍联系为一个系统。人体之六经则得经络脏腑之构造、卫营气血津液之载体的配合支持，而能人格内化为一小天地[3]。当各种病因侵犯人体时，皆不能出其范围，故有“六经乃万病之六经，非独伤寒也”。伤寒病犯六经，与湿热病犯六经，既有循经化气之同，又有纵横传变之异，故六经辨治湿热，与六经辨治风寒，规律异中有同。二者皆不能离开人体内的六大系统而辨证，正如小柴胡汤与蒿芩清胆汤无论是寒风来犯，还是湿热外扰，都是引起人体内的六大系统中的少阳系统病变，为少阳经脉与经络体窍及内在脏腑的病变。

2 以六淫统寒温

伤寒和温病的病因是可以在六淫的基础上统一起来的[2]。《伤寒论》里的病因有：伤寒（第三条）、中风（第二条）、风温（第六条）、风湿（痉湿暍病篇）、暑热（痉湿暍病篇）；《温病条辨》病因有：风温、温热、暑温、湿温、秋燥、寒湿等。很显然，二者病因不外乎六淫。六淫有内外之分，内六淫即人体内脏腑阴阳失调所产生的风、寒、湿、燥、火（热）。六淫中的暑为外生，暑为火之极；暑与火合称为火或热，故可称为五淫，如《素问·灵兰秘典》所谓：“人有五藏化五气。”外六淫就是自然气候异常表现为：风、寒、暑、湿、燥、火。而外感疾病都是由外六淫气作用于人体，导致内六淫异常，引起内外邪正相争，导致阴阳失调的结果。小柴胡汤所治原始病因为寒风来犯，但其引起少阳三焦水道不利，内生痰湿，又因胆腑内寄相火而内生火热；而蒿芩清胆汤所治原始病因是湿热，湿热侵袭少阳三焦，而致三焦津液运行不畅，聚湿生痰生浊，郁久化热生火。故综其病因小柴胡汤不局限于寒邪；蒿芩清胆汤亦不仅是湿热；均有湿、热、痰。外邪来袭，引起人体内的内六淫异常，而致阴阳失衡，产生疾病；正如两方中因外邪引起少阳三焦水道失常，胆腑内郁，而产生湿、热、痰所引起的病变。

3 药物配伍印证寒温统一

从伤寒的小柴胡汤到温病的蒿芩清胆汤，从药物配伍来看，其在方药治疗上是可以统一的。所病均为少阳三焦与胆腑，只是原始感受邪气性质不同，引起的均是六经体系中的少阳经系病变。伤寒所处时期多见寒邪，故而以外感寒邪多见，寒邪横犯，故多从六经辨证；而温病所处时期多见温热之邪或湿热之邪，温热之邪易上受，故多从三焦辨证。但二者都离不开少阳经系这个体系。故其治疗上还是在伤寒的小柴胡汤基础上与温胆汤两个方合方化裁而为蒿芩清胆汤。原方中以柴胡配黄芩，以和解少阳半表半里。柴胡轻扬升散，疏通少阳气机而透在表的寒邪；黄芩清泄少阳而清半里的郁热。二药配伍，透邪以解其表，泄热以和其里，使表解里和，则气机通达，其病可愈。然考虑柴胡升散，恐其鼓动湿热之邪弥漫空旷之胸腔之地，改用青蒿轻宣透热，芳香化湿。其与黄芩相配，一透表，一清里，共奏清透少阳，实际上是用小柴胡汤之法而又不泥其方。

4 寒温合治案例

某某，女，26岁，2015年4月10日初诊。主诉：耳堵、耳痛1周。因受凉出现微发热，体温37.8℃，伴有耳闷，无恶寒，微汗出，无咳嗽，患者自行服用小柴胡颗粒。服药后发热退，耳闷减轻。当时未重视，后与同学聚餐吃烧烤，第二天出现耳痛、耳堵、耳内火辣感，耳内流出粘性黄色分泌物，略臭；自觉听力下降，左耳甚。既往有因饮食辛辣而诱发耳痛、耳堵，自行服用清热解毒片可缓解。此次服用后缓解不明显，伴有微汗出，口干不明显，无口苦，口稍粘，饮水一般，饮食可，平素饮食辛辣或甜食（因减肥会控制饮食），夜寐安，夜晚侧睡耳内可流出粘性黄色分泌物。小便晨起稍黄，大便偏稀，成形，每日1～2次，粘厕。舌质淡，舌尖红，苔白腻，脉弦，欠流利，两寸微浮，尺沉。形体稍胖，面色稍暗，素油耳，头发油，夏季双手指缝处长透明色皮疹，渗液，瘙痒，脱皮。诊断：少阳寒风郁热，后转湿热浊夹痰。方用蒿芩清胆汤加减，药用：青蒿10g，黄芩8g，竹茹10g，土茯苓15g，枳壳10g，胆南星10g，荷叶10g，蚕沙10g，防己10g。10剂，水煎服。

2015年4月23日二诊：服上药后耳痛除，耳堵减，耳内分泌物减少。患者诉双手指缝内长透明皮疹，有渗液，大便增多，偏稀；舌尖稍红，苔白微腻。脉弦，两寸微浮，尺沉。继续服用上方加竹叶10g、薏苡仁15g、白蔻仁6g（后下）、通草6g、滑石10g（包煎）。10剂，水煎服。

2015年5月5日三诊：服药后患者耳内分泌物几无；稍有耳闷堵感，手指缝内渗液减轻，皮疹消退。舌质淡，苔白，脉弦，两寸微浮。继以上方加减，药用：青蒿10g，黄芩8g，竹茹10g，土茯苓15g，枳壳10g，胆南星10g，荷叶10g，薏苡仁15g，白蔻仁6g，改为丸剂调理。

按患者形体偏胖，素饮食辛辣，喜甜食，湿热之体，素有油耳，故知湿热在少阳为主。初起因外受风寒，因寒风易引动素体少阳湿热，内外相合，出现发热、耳闷，患者自行服用小柴胡颗粒后热退。后因食用烧烤类辛辣食品，引动体内湿热，因曾有类似情况未重视，而导致湿热化火生浊，出现耳痛，呈火辣感，伴有耳内流浓性分泌物，方来就诊。考虑素有湿热在少阳，因食烧烤火热之品而加重热象，故耳痛呈火辣感；火性炎上，蒸腾湿邪弥漫，故耳闷堵；火性聚湿成浊毒之邪，故耳内流黄色分泌物，味臭。结合脉弦、寸浮，病在少阳偏上焦为主；苔白腻为湿热之象。故诊断为少阳寒风郁热，后转湿热浊夹痰，方用蒿芩清胆汤加减。方中青蒿清透少阳湿热；黄芩清少阳胆火；恐半夏过燥化火，改用胆南星合竹茹以清热化痰；改茯苓为土茯苓合荷叶、蚕沙以化湿浊；防己祛风利水湿。二诊时耳痛除，耳内分泌物减少，但出现手指缝皮疹、渗液。此为少阳湿热外透之象，后加薏苡仁、竹叶、通草之类外透湿热，故三诊时手指缝渗液减。虽此次发病时间不长，但考虑患者素油耳，反复因饮食不规律诱发耳痛、耳堵，甚则流出分泌物，湿性缠绵，非能一剂而除，当继以调理少阳湿热为法。丸者缓也，故改用丸剂治疗。

从患者的少阳寒风郁热的小柴胡颗粒到后面的少阳湿热浊夹痰的蒿芩清胆汤，可以看出寒温在患者身上先后演变，病因病机在辨证中的变化过程，寒温可以在六经及六淫基础上统一。