中医外治综合疗法治疗下肢静脉性溃疡162例*

廖明娟，蒉 纲，王永灵，李 琰

(上海交通大学医学院附属第九人民医院 中医科,上海 200011)

下肢静脉性溃疡(Venousleg ulcer， VLU)又称瘀血性溃疡或瘀积性溃疡，大多为慢性下肢静脉功能不全严重并发症之一，表现为下肢静脉高压、浅静脉曲张、足靴区瘀血性色素沉着，并在此基础上出现溃疡，常见发病部位为小腿中下段前内侧面，即足靴区，其次是内踝、外踝和足背区[1]。中医学称为“臁疮”和“裤口疮”，溃疡经久不愈，愈合易复发，严重影响患者的健康和生活质量，是临床创面修复护理的一大难题。中医外科特色技术和方药对于VLU具有独特的优势。现将2015年1月～2017年1月我科采用中医外治综合疗法治疗VLU 162例，总结报道如下。

1 临床资料

162例临床诊断均符合中华人民共和国中医药行业标准[2]：①有下肢静脉曲张病史；②下肢局部见一溃疡，大小不等，多表浅，创面肉色灰白、淡红或紫，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味；溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着；③疮口难愈，易反复发作。均是2015年1月～2017年1月在我院门诊患者：共162条肢体，其中男130例，女32例；年龄36岁～75岁，平均(50.67±8.23)岁；病程3个～26个月，平均(8.05±15.45)个月；创面平均面积(6.5±1.32)cm2。全部病例为单纯性大隐静脉曲张者并发下肢静脉性溃疡，且均行下肢静脉彩超检查，提示深静脉通畅。

2 治疗方法

采用中医综合外治方案[3]，观察8周。祛腐期：选择应用祛腐清创术、熏洗法、湿敷疗法、缠缚法及祛腐生肌药物紫归长皮膏[4]。生肌期：熏洗法、湿敷疗法、缠缚法及生肌敛皮药物冰石长皮膏[5]。

清创术：适用于脓腐组织多而难以脱落者，在创面感染控制、坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上进行。将腐肉(坏死组织)及不健康的肉芽组织逐一剪除，以断端新鲜或出血，无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织。

中药熏洗疗法：用智能型中药熏蒸仪行中药熏蒸。中药煎液(300 mL由我院制剂室提供)加水至1 000 mL～1 100 mL加热，待温(水温40 ℃左右)后用药液蒸汽熏蒸患部，患处与药液保持25 cm～30 cm的距离，以能耐受为度。祛腐阶段，用清热利湿解毒中药煎剂(黄柏、鹿衔草、苍术、泽泻、伸筋草等)熏洗；生肌阶段，用益气活血生肌中药煎剂(生黄芪、当归、丹参、红花、益母草等)熏洗。每日1次，每次30 min。

中药溻渍疗法(湿敷疗法)：用8层纱布浸湿中药煎剂，以不滴水为度贴敷患处，方药同熏洗疗法，每日1次。

中医缠缚疗法：局部创面处理后，用阔绷带缠缚患处和下肢。自溃疡面下缘3 cm处开始，采用叠瓦法(是指后一层绷带与前一层绷带的边缘重叠1 cm～2 cm，以此类推，操作手法类似叠瓦片)封盖局部，直到溃疡面上缘3 cm处为止，用橡皮胶固定。严重感染及踝肱指数(ABI)<0.7为禁忌证[1]。

祛腐生肌：采用紫归长皮膏(沪药制字Z05060611)治疗。创面常规消毒，依创面大小，将适量药膏均匀摊于消毒纱布上(厚约3 mm)外敷，灭菌纱布覆盖，黏胶带固定。1 d换药1次，疗程8周。

生肌敛皮：采用冰石长皮膏(沪药制字Z05060610)。方法同紫归长皮膏。

3 疗效分析

3.1 安全性指标

治疗前后各检测1次血常规，尿常规、肝、肾功能、心电图。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》判定[1]，观察创面愈合的情况，统计完全愈合的时间。8周未愈者继续治疗至创面愈合。痊愈：创面完全愈合，无瘢痕或瘢痕小于创面的1/2；显效：创面缩小75 % 或大量瘢痕形成；好转：创面缩小25 %；无效：创面缩小不足25 %。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数。1 d换药1次，疗程为8周。

3.3 治疗结果

162例患者痊愈109例，显效30例，有效12，无效11例，有效率85.80 %。痊愈时间29 d～58 d，平均(35.23±10.44)d。8周未愈患者重新评估创面情况，更改方案继续治疗。5例患者始终未愈后转院治疗，6例行植皮治疗愈合，其余均采用中医外治联合内治愈合。

3.4 安全性评价

发生3例轻度不良事件，为创缘轻度皮疹，未处理，继续用药后皮疹自行消退。患者血常规，尿常规，肝、肾功能，心电图等指标无明显异常。

4 典型病例

林 ×，男，66岁，退休工人。患左小腿溃疡9个月，于2015年10月8日就诊。患者于9个月前搔抓后出现左侧小腿内侧足靴区皮肤破溃、左侧小腿肿胀。经院外药物(依沙吖啶纱布，凡士林，碱性牛纤维细胞生长因子等)外用及口服抗生素等治疗，伤口未见明显缩小。9个月前因搔抓后致致左侧小腿溃破，至今不愈。查体：左侧小腿足部浅静脉广泛曲张，皮肤色素沉着呈暗黑色，皮肤硬化，小腿略水肿，左侧内踝部一溃疡，大小为2 cm×1.5 cm，创面未见明显肉芽组织，覆盖黄色腐肉。细菌培养示：未见明显细菌生长。彩色超声多普勒检查示：大隐静脉下段为串珠状的走行迂曲，内径增宽，管壁增厚，回声增强，左侧股静脉内径与股静脉反流时间分别为9.76 mm、0.55 s，大隐静脉内径与反流时间分别为(8.08±2.33)mm、3.77 s，小隐静脉内径与小隐静脉反流时间分别为6.35 mm、2.76 s。凝血四项正常范围内。舌质黯红，苔白，脉弦。中医诊断：臁疮(血瘀型)；西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。治疗：祛腐生肌敛皮。应用中医蚕食清创、熏洗、溻渍、缠缚、长皮膏等，治疗40 d后，左小腿溃疡完全愈合，小腿色素沉着明显改善。

5 讨 论

VLU属于中医学“疮疡”“臁疮”等范畴，多发生于小腿下1/3的内外侧部位，俗称“老烂腿”，其特点是经久难以收口，或虽收口，每因损伤而复发。VLU的预后很差，所有溃疡患者中约15 %～27 %最终需要外科手术截肢，但各国比例略有不同[5]。国内尚缺乏大样本人群的调查结果，但本病的危害已不容忽视。目前VLU治疗包括外科清创术、植皮术、局部皮瓣肌皮瓣转移术、封闭负压吸引、外用生长因子及敷料等治疗措施，取得了一定疗效，但据统计表明其复发率仍高达60 %～70 %[6]，是临床创面修复的一大难题。VLU属中医学“疮疡”范畴，千百年来，祖国医学在防治疮疡方面积累了丰富的临床经验，治疗本病优势较突出，尤其是中医外治技术及药物。《医学源流论》所云“外科之法，最重外治”，《疡科纲要》指出“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学。”

向寰宇等[7]将70例气虚血瘀型臁疮患者随机分为治疗组和对照组(各35例)，对照组予局部疮面常规换药治疗，治疗组在此基础上局部疮面给予活血生肌中药熏蒸。两组均连续治疗6周，治疗组、对照组总有效率分别为77.14 %、42.86 %；组间临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.01)。赵锋钧等[8]应用复方黄柏液外敷治疗臁疮30例，总有效率优于对照组(30例)(P<0.05)。刘惠洁[8]采用软坚散结膏治疗VLU58例，治疗1个月，有效率(94.8 %)优于硫酸镁组(30例)。也有作者综述了中医熏洗法治疗臁疮的文献，认为熏洗使局部血管扩张，促进血液、淋巴循环，并且其湿润的环境可以调节氧张力和血管生成，有利于坏死组织与纤维蛋白溶解，促进多种生长因子释放，加速创面愈合、减轻疼痛[9]。

统观近十几年文献，中医外科对VLU的治疗，以局部外用膏剂、散剂、熏洗剂为主，内治及其他疗法为辅，在长期的临床实践中，通过对VLU的辨证施治，各地的中医学者积累了丰富的治疗经验，明显缩短了溃疡的愈合时间，提高了溃疡的愈合率[10～12]，然而在其治疗上仍存在诸多问题值得我们去进一步思索和探讨：VLU迁延反复难愈，治疗时必须加强对原发病的处理，必要时应结合西医的治疗手段；缺乏统一的诊断标准及疗效判定标准，缺乏规范化、系统化及示范化的治疗方案。

根据疮疡的辨证特点，中医“祛腐”“蚕食清创术”是不同阶段采取的清除腐肉的操作，中药的溻渍、熏洗疗法是减毒、控毒的有效措施。冰石长皮膏、紫归长皮膏分别适用于祛腐、生肌阶段，半个世纪以来，运用长皮膏治愈了各种急慢性创面逾数万例，尤其对各种溃疡如糖尿病足、VLU、压疮等有较好的疗效。大量临床实践和研究[13～17]表明，长皮膏能缩短创面愈合时间，提高创面愈合率。联合用熏洗、湿敷、绑缚等中医外治法，对VLU具有明显促愈疗效，并且未发现安全性隐患。集合这些中医外治的有效手段及药物应用于VLU，其临床意义重大。形成的系统临床外治方案，科学性及可操作性较强，适宜推广，为下肢静脉性溃疡诊疗指南的制定提供了临床依据。