黄李法治疗创伤后头痛经验

冯豪可

创伤后头痛（post-traumatic headache，PTH）指归因于头颅和/或颈部损伤后（或头部创伤恢复意识后）7天内出现的继发性头痛。其常伴随眩晕、头晕、注意力不集中，记忆力下降，抑郁，行为问题，睡眠困难，经常出现自主神经不稳定等，称为创伤后综合征。黄李法教授为浙江省中医院神经外科主任医师，浙江中医药大学硕士研究生导师，从事临床、教学和科研多年，善于运用中医药辩证治疗PTH，取得良好的治疗效果。现将其经验总结如下。

1 病因病机

头痛首见于《内经》。《素问·风论》称之为“首风”、“脑风”。历代医家虽各有不同的论述，但多归之于风邪、血瘀、气滞、痰浊、血虚等[1]，多涉及肝、肾两脏。黄李法教授认为治疗PTH应根据不同时期采用中医辨证论治疗方法，并将其分为早、中、晚三期，早期因创伤致正气亏虚，不易耐受外邪，“风邪为百病之长”，导致风邪或裹挟寒、热、湿等外邪趁虚而入，上扰清窍，阻滞经脉而致头痛，治以祛风散邪止痛为主；中期气滞血瘀，血行不畅，瘀血阻滞经脉，脉络不通，“不通则痛”，宜活血通络止痛为主；后期气血亏虚，不能濡养脑髓，髓海不充，“不荣则痛”，治以补益肝肾，养血止痛为主。这与创伤后头痛的病理生理机制也是相契合的。西医认为创伤后头痛可能是头部创伤激活中枢性的疼痛通路，并降低患者的疼痛阈值，导致痛觉致敏，患者不易经受刺激，如怕冷怕热，情绪激动时易感头痛等；创伤后由于局部的血管收缩刺激脑膜的感觉性神经，导致以三叉神经为主的感觉性神经被激活，从而引发头痛。若颅脑创伤程度过于严重，不能及时愈合，PTH后期则会导致局部的血管、神经坏死，从而导致头痛经久不愈[2-3]。预防性药物包括钙通道阻滞剂，β-肾上腺素能阻滞剂，抗惊厥药，抗抑郁药和非甾体类抗炎药药物等。

2 辨证论治

2.1 早期—正气受损 外邪侵袭 该病早期的临床表现多为头痛、头晕较剧，阵发性，跳痛，频繁发作，疼痛持久，不易耐受刺激，怕风，或有畏寒、怕热，舌淡红，苔薄白，脉浮等特点。黄李法教授认为患者创伤早期，正气亏损，不易耐受外邪，风邪外犯，或裹挟寒、热、湿邪等，凝滞经脉所致，治以祛风散邪止痛，方用祛风止痛汤加减，药物组成：川芎9g，白芷12g，白芍 15g，细辛 3g，蔓荆子 9g，葛根 15g，陈皮 6g，甘草6g。方中川芎善行头目，活血通络，祛风止痛，《丹溪心法》称“头痛必须用川芎”，川芎辛可散邪，温能通行，“气善走窜”为血中气药，走而不守，能“上行头目”为治头痛之要药。白芷辛散温通，善入足阳明胃经，故善于治疗阳明经头额痛；白芍长于养血调经，敛阴止汗，可调和营卫，平抑肝阳；细辛辛香走窜，上达巅顶，通利九窍，与川芎、白芷同用，可增强治疗头痛之效；蔓荆子辛能散风，微寒清热，轻浮上行，偏于清利头目、疏散头面之邪；葛根甘辛性凉，轻扬升散，可发汗解表，解肌退热；陈皮理气健脾，甘草调和诸药。若恶寒明显，口不渴者，加桂枝、肉桂温经散寒；若烦热口渴，舌红少津者，加麦冬、沙参滋阴润燥；若咳嗽、痰多，头重如裹者，加苍术燥痰、半夏燥痰化湿。

2.2 中期—气滞血瘀 脉络不通 该病中期的临床表现多为头痛部位固定，刺痛，痛处拒按，发作有时，夜间痛甚，或有胁肋部胀痛不适，舌紫绛，舌下脉络迂曲，粗大，苔略厚腻，脉细涩。黄李法教授认为中期气滞血瘀，血行不畅，瘀血阻滞脉，脉络不通，“不通则痛”，治以活血通络止痛，方用舒筋活血汤加减：黄芪 15g，桃仁 12g，红花、赤芍、川芎各 9g，益母草 12g，柴胡、香附各9g，甘草6g。方中桃仁味苦，入心肝血分，善泄血滞，祛瘀力强，又称破血药，可治疗多种瘀血阻滞病证，红花辛散温通，为活血祛瘀、通经止痛之要药，二药合用，可增强活血化瘀止痛之效；黄芪补益元气，气旺则血行；川芎活血同时兼可行气，能行“血中气滞、气中血滞”，从而“气行则血行”；赤芍苦寒入肝经血分，活血散瘀止痛；益母草苦泄辛散，主入血分，善活血调经，祛瘀通经，同时清热解毒以消肿；柴胡辛散苦泄，微寒退热，善于祛邪解表退热和疏散少阳半表半里之邪，同时辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁可治疗肝失疏泄，气机郁阻所致的胸胁或情志抑郁等症，《滇南本草》谓：“伤寒发汗解表要药，退六经邪热往来，痹痿，除肝家邪热、痨热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛，治妇人血热烧经，能调月经。”香附入肝经气分，芳香辛行，善散肝气之郁结，为疏肝解郁，行气止痛之要药，与柴胡合用治肝气郁结之胁肋胀痛；甘草调和诸药。若头痛较剧，可加用全蝎、蜈蚣等虫类药物，搜风去邪止痛。若伴有呕吐者，加用吴茱萸汤。

2.3 晚期—气血亏虚 脑髓失养 该病后期的临床表现多为头部隐痛，缠绵不愈，心悸不宁，神疲乏力，伴有记忆力下降，听力减退，夜寐欠安等，舌淡，苔薄，脉细弱。黄李法教授认为该病后期应为血瘀日久，血脉不通，日久不能滋养脑髓，气血空虚，髓海不充而致头痛，治以补益肝肾，滋阴养血止痛，方用补肾填髓汤：熟地、山药、山茱萸、党参各15g，白芍、当归各12g，川芎、陈皮各9g，甘草6g。方中熟地本品甘温质润，补阴益精以生血，为养血补虚之要药。古人谓之“大补五脏真阴”，“大补真水”。山药与熟地相配伍，可增强熟地滋养肝肾之阴的功效，填精益髓；山茱萸酸微温质润，其性温而不燥，补而不峻，补益肝肾，既能益精，又可助阳，为平补阴阳之要药；党参兼具补气、补血，常用于气虚不能生血，或血虚无以化气，而见面色苍白或萎黄，乏力，头晕，心悸等症的气血两虚证；配伍当归、熟地等品，增强补气补血效果；白芍长于养血调经，敛阴止汗；川芎活血行气，与补益药配伍，可缓解滋腻，有行滞化湿之效；当归甘温质润，擅长补血；陈皮理气健脾；甘草调和诸药。若心悸不宁，加用远志、酸枣仁等养心安神；若神疲乏力、记忆力下降，加用益智仁、菖蒲等益智宁神。PTH后期并发症多为脑积水，可配合五苓散一起服用，效果颇佳。

3 典型病案

吴某，女，56岁，初诊主诉为“脑膜瘤手术后头痛反复发作1年余”，自诉以右侧头面部疼痛为主，时有隐痛不适，不耐寒、热，易感烦躁，劳累或烦心后加重，甚则夜不能寐，记忆力较前减退，易感焦虑，胃纳一般，二便调，舌淡红，苔薄，脉细弱。患者外院拍片显示右侧颅内静脉窦部分闭塞，局部脑组织水肿。黄李法教授认为患者为颅脑创伤后导致继发的间歇性偏头痛样发作，病程日久，迁延不愈，耗气伤津血，兼之年纪偏大，肝肾亏虚，无力濡养髓窍，故治以补益肝肾，养血止痛为主，方用补肾填髓汤加减：熟地、山药各15g，山茱萸12g，川芎9g，当归、酸枣仁、远志各12g，柴胡、香附、陈皮各 9g，甘草 6g。7 剂，水煎服，早晚分服。基础方中加用远志、酸枣仁安神益智，改善睡眠及记忆力；柴胡、香附疏肝解郁，畅其情志。诸药合用，共奏滋阴养血、填精益髓之效。同时黄李法教授考虑患者有脑积水症状，可配合五苓散共同服用，以利水消肿，减轻脑水肿症状，缓解头痛。复诊时自诉头痛较前减轻，夜寐改善，大便偏干，舌红苔略黄，脉细。患者头痛症状已减轻，原方基础方不变，加用麦冬、厚朴以促排便。上述方药服用1个月后，患者头痛明显减轻，诸症皆改善。嘱继续服用3个月以巩固疗效后，诸症皆消，舌脉正常。

4 小结

创伤性头痛（PTH）为临床常见病，严重影响患者的生活和学习。黄李法教授认为该病应分早、中、晚三期辨证论治。首先要辨明标本虚实，分清证型。前期以祛邪、活血、行气为主，后期以滋阴养血，补益肝肾为主。在祛邪的同时要注重扶助正气，“正气存内，邪不可干”。同时注意畅其情志，减轻压力，合理饮食，规律作息，对PTH的治疗取得良好的治疗效果。