多物质使用伴阵发性室上性心动过速1例

李静

（华佑医疗集团武汉华佑戒毒医院 ，武汉 430000）

1 病例介绍

患者敖某，男，60岁，因“反复滥用海洛因22年余”于2018年1月24日入院。患者于1995年12月首次因好奇以烫吸方式使用海洛因，滥用数次后成瘾，后用量逐渐加大，未使用肌内注射、静脉注射等方式。近1年有冰毒、麻古用情况，否认其他物质滥用。入院前海洛因日均用量：0.5g，2～3 次/ d,烫吸；末次吸食海洛因时间：2018年1月24日02:00，烫吸海洛因0.1g及冰毒少许。入院时患者无戒断不适。患者近期饮食、睡眠一般，小便正常，大便干结。体力、体重无明显改变。既往史：有“高血压”病史10余年，血压最高时达220/120mmHg,不规律使用降压药物治疗，未监测血压；有“慢性胃炎”病史10余年，余无特殊病史。个人史、家族史无特殊。入院查体：P：106次/min，BP150/88mmHg（入院后1小时复测BP144/90mmHg,HR 88次/min），神志清楚，对答切题，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；HR106次/min，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛。四肢皮肤未见穿刺针痕，双下肢无水肿。辅助检查：尿毒品（三项）检查：吗啡 阳性，甲基苯丙胺 阳性，氯胺酮 阴性；血常规、肝肾功能、电解质及心肌酶谱检查无明显异常；ECG：HR106次/min，窦性心动过速。入院诊断：1.海洛因依赖综合征，2.苯丙胺类物质有害性使用，3.高血压病3级 很高危组。入院后给予美沙酮替代递减治疗，结合物理治疗促进脑功能康复，辅以心理疏导及工娱治疗。

阵发性室上性心动过速的发生及处理：患者住院第4天停用美沙酮，稍感腰痛，无明显戒断症状。于15:00洗衣服后突发心悸、胸闷、乏力，无明显呼吸困难、胸痛、头晕、黑蒙、恶心、大汗等不适；查体：急性病容，呼吸急促，R22次/min，BP150/100mmHg，P138次/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，心音有力、节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹软、无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。急查ECG提示：HR174次/min，心律失常 室上性心动过速。立即给予吸氧、口服倍他乐克25mg及舌下含服速效救心丸5丸，并嘱患者行Vasalva动作(深吸气后屏气，再用力做呼气动作)约15:35转为窦性心律，复查ECG提示：窦性心律，HR96次/min；患者心悸、胸闷症状明显好转。复测BP150/100mmHg,给予依那普利片10mg 降压、降低心脏后负荷处理。追问病史，患者近1年，有类似情况发作2～3次，持续时间30-60分钟不等，休息后可缓解，未就诊。嘱其卧床休息、避免情绪激动、劳累、进食过饱、避免用力大便等，避免额外增加心脏负担诱发心律失常再次发作；后继续给于降压、控制心室率、改善心肌供血等对症处理，监测血压波动在 106～130/62～96mmHg，HR 波动在 84～92次 /min，心律失常未再发作，腰痛基本消失，无明显戒断症状。住院第5天，因个人原因出院；告诉患者及家属出院后心血管内科诊治。最后诊断：1.海洛因依赖综合征，2.苯丙胺类物质有害性使用，3.心律失常阵发性室上性心动过速，4.高血压病3级很高危组。

2 讨论

室上性心动过速的发病机制及处理：阵发性室上性心动过速为快速性心律失常，其电生理机制[1]主要有异位节律点兴奋性升高、触发及折返活动。（一）异位节律点兴奋性升高：心肌细胞在炎症、缺血、感染、药物、毒物及电解紊乱等病理因素的作用下，兴奋性异常增高发生心律失常。（二）触发活动：异位节律点的形成，心肌细胞离子活动异常有关。a、离子通道蛋白缺陷：导致除极异常，常见长Q-T间期综合征，基因遗传或药物的不良反应出现Q-T间期延长，可诱发心肌后除极（RonT现象）出现心律失常。b、心肌细胞在感染、缺血、毒物、电解质紊乱等因素下出现离子通道的损害及一过性功能异常，发生后除极，常见原因：低钾、低镁血症时。（三）折返活动：折返是大多数快速性心律失常的发生机制，是指电活动沿着一特定环行通道、周而复始的形成折返性心动过速。沿着折返环路阻断任何一处都可以终止心动过速。（1）主要表现为：心率多＞160次/min，心率规则；发作性心悸，突发突止，可伴有头晕、胸闷、气短、乏力等，少数可引起血流动力学不稳定，低血压、心绞痛、晕厥及心力衰竭；（2）ECG：a、起始突然，通常由一个房早诱发；b、心率150～250次/min，节律规则；c、逆行型P’波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分；d、QRS波群形态正常，少数伴差传；e、刺激迷走神经可终止心动过速。（3）心动过速发作时的处理[2]：A、血流动力学稳定者，可先刺激迷走神经（a、颈动脉窦按压；b、Vasalva动作：即深吸气后屏气，再用力做呼气动作；c、引吐；d、压迫眼球）。B、药物治疗：使用药物时心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓或传导阻滞时立即停药。①首选腺苷（6～12mg，快速静脉推注）或三磷酸腺苷（ATP，5～20mg快速静脉推注）；②维拉帕米（首次5mg，无效时10分钟后再注射1次），合并心力衰竭、低血压、缓慢性心律失常或宽QRS波群心动过速不宜选用；③普罗帕酮（70mg溶于葡萄糖液中缓慢静脉注射），无效，20分钟后可重复注射；④静脉注射洋地黄，因起效慢很少用，适用于伴心功能不全者；⑤其他药物：β受体拮抗剂（艾司洛尔）、胺碘酮等，但有效性不高。C、出现血流动力学障碍时（心绞痛、低血压、心力衰竭等）立即电复律，已使用洋地黄者禁用。

患者住院期间活动后突发心悸、胸闷、乏力症状，近1年有类似情况发作，持续时间30～60分钟不等，休息后可缓解甚至症状消失，结合临床表现及心电图检查，支持“心律失常阵发性室上性心动过速”诊断，患者无血流动力学不稳定，给予刺激迷走神经及药物倍他乐克治疗后转为窦性心律。本例患者，既往有“高血压病史”多年，ECG检查无左心室高电压表现，暂不考虑高血压心脏病所致心律失常；既往无冠心病等器质性心脏病病史，也不考虑为此类疾病所致的心律失常。有多种精神活性物质滥用，特别是合并使用苯丙胺类物质，需考虑心律失常有可能与多种精神活性物质滥用影响有关。

临床工作中成瘾物质滥用者合并使用多种物质现象逐渐增多，如传统毒品、新型毒品叠加滥用情况，无论使用传统毒品还是新型合成毒品，均会对心血管系统造成影响。海洛因心血管系统的影响[3]：心动过缓、传导阻滞、血压下降。苯丙胺类物质对心血管系统影响：直接损害心肌细胞，表现为心肌酶学异常；激动肾上腺素受体促进去甲肾上腺素释放，激动α、β受体，出现心肌收缩力增强，心输出血量增加，心动过速和心律失常[4]。海洛因及苯丙胺类物质滥用患者在戒断过程中均可出现心慌、心率增快，血压升高，可加重心脏负荷。劳累、情绪激动、饱食、用力大便等增加心脏负荷情况下可诱发心律失常的发作，以及心肌细胞损害、心肌离子活动异常均可导致心律失常，出现血流动力学障碍时，可发生心绞痛、心源性休克、心功能不全，甚至猝死。虽然多种物质使用伴阵发性室上性心动过速病例不多见，但仍应引起我们的高度重视：常规行电解质、心肌酶谱检验及心电图检查，及早纠正电解质紊乱稳定心肌细胞膜，密切关注心肌酶学改变及症状发作时心电图动态改变情况，及早干预处理，避免不良医疗事件发生。