重度海洛因依赖误吸敌鼠钠盐中毒案例1例

穆建林，上官遂军，党朋飞

（西安华佑戒毒康复医院 西安 710043）

关键词：重度海洛因依赖；盐酸敌鼠钠盐中毒。

病历摘要：王某某,男性,44岁，已婚，甘肃省兰州市新城区人，以“反复烫吸海洛因十年余，静脉注射1年”于2018年08月05日入院。

患者十余年前因好奇开始烫吸海洛因，初期用量约0.1g/d，分1～2次烫吸，最初吸食后出现头晕、恶心、呕吐等不适症状，短时间内产生强烈欣快愉悦感，随后出现睡眠增多，约半个月后不适症状逐渐消失，出现心境愉快、舒适和全身放松似飘飘欲仙的感觉。持续使用约半个月左右，停吸海洛因6小时后出现哈欠、流泪、流涕、无力、出汗、寒战、全身疼痛、心情烦躁、失眠等不适症状。再次吸食海洛因后以上不适症状迅速缓解。随即开始加大海洛因的使用剂量。为追求欣快感于1年前开始静脉注射海洛因。最大量约1g/d。先后多次在家自戒，最长戒断约1年。曾在自愿戒毒医院行盐酸美沙酮口服溶液递减脱毒治疗多次，后因环境影响、失眠、烦躁和一些不顺心的事而再次复吸海洛因。近1周来每日平均静脉注射海洛因1.0g（800元/g）左右，分4～5次静脉注射。今前来我院就诊，门诊以“海洛因依赖综合征”收入院。入院后给美沙酮递减治疗，住院治疗第8天，晨起尿色呈红色或酱油色。给云南白药胶囊2粒，每日2次口服，效果不佳，并出现四肢多处紫癜，尿液可见肉眼血尿。送唐都医院检查：考虑灭鼠剂（敌鼠钠盐)中毒。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认重大外伤、手术及输血史。无特殊食物、药物过敏史。

个人史：吸烟20余年，平均20支/d，无酗酒史。已婚未育，妻体健。

家族史：父母体健，家族中无精神病史、遗传病史及其他特殊病史。

查体：T 36.7℃，P 62次/min，R 17次/min，BP 110/70mmHg，四肢活动自如无畸形，双下肢无水肿。双上肢及双侧足背部可见新鲜及陈旧性注射针痕，无红肿及破溃。神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

精神检查：意识清，接触交谈稍差，能清晰诉说吸毒后的心理体验和戒断后的痛苦和不适，情绪稳定性稍差，否认幻觉、妄想等精神病性症状。有强烈心理渴求和觅药行为。有接受治疗的意愿，但对出院后是否能长期保持戒断信心不足。

实验室及辅助检查示：

血常规正常。

尿常规示：维生素C+2，隐血+3，镜检：RBC1-3个/pH。尿吗啡检测阳性。8月12日复查尿常规示：pH:7.5，维生素C+3，隐血+2，镜检：阴性。8月13日尿常规示：维生素C+2，隐血+2，蛋白质+1,尿比重1.03,白细胞+1,镜检：红细胞3～5个/HP,白细胞2～4个/HP。 8月13日唐都医院凝血检查：PT34.6秒,PTA22.1%,INR3.17,APTT56.6秒,Fib5.27g/L,TT15.7秒 ,FDP1.49μg/ml,DD0.579μg/ml。

血糖正常。

肝、肾功能正常。

抗HCV、HIV、乙肝五项均未见异常。

心电图正常。

胸部透视未见异常。

腹部彩超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常声像。肾膀胱前列腺彩超示：前列腺肥大，前列腺增生。

入院诊断：

1.海洛因依赖综合征 ；

2.血尿原因待查？

3.敌鼠钠盐中毒

诊断依据：

1.吸食及静脉注射海洛因10年余。

2.停止吸食或注射海洛因6～8小时后有流泪流涕、打哈欠、寒战、心悸、四肢酸困疼痛及心情烦躁不安等戒断症状。

3.明知吸食海洛因有害，但对海洛因有强烈的心理渴求感而反复次吸食。

4.患者1个月前，有牙龈出血病史，在当地医院治疗，给予维生素C及复合维生素B等对症治疗。

5.入院尿常规：维生素C+2，隐血+3，镜检：红细胞1～3个/HP。

6.入院后第8天查体时发现四肢多处紫癜，无隆起，压之不褪色，余皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。

鉴别诊断：

1.与泌尿系结石鉴别：本患者无腰疼和肾区叩击痛，无尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激征，无肉眼血尿和镜下血尿，泌尿系B超检查未见结石。可排除泌尿系结石。

2.血友病：血友病的出血为持久缓慢的渗血，长发生肌肉和关节出血。本患者入院后第8天查体时发现四肢多处紫癜，无隆起，压之不褪色，余皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。可与血友病相鉴别。

3.急性白血病：急性白血病出血为自发的皮肤黏膜出血，出血点瘀斑，伴有鼻出血，眼底出血，月经、消化道及泌尿道出血。可与本病相鉴别。

4.血小板减少性紫癜：出血时间长，皮肤上出现片状或散在的瘀点瘀斑，伴有鼻、牙龈、舌面、口腔黏膜、眼底出血，严重内脏、颅内出血。

5.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮是自身免疫病，常表现上消化道出血。

以上出血可与敌鼠钠盐中毒的出血可鉴别。

入院诊疗经过：患者入院后盐酸美沙酮口服溶液替代递减治疗过程顺利，生命体征平稳，戒断症状控制完整，未出现明显不适症状。给于云南白药胶囊止血治疗，每日2次2粒口服，茶色尿液时深时浅仍然存在。住院第8天，患者晨起尿液颜色明显异常，呈酱油色，自觉周身乏力，小腹胀痛，可忍受。查体可见四肢多处皮下淤血紫癜，以左侧大腿前面紫斑明显，不对称，无隆起，压之不褪色。膀胱区有压痛，双肾区叩击痛明显。面部皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。尿常规复查：pH:7.5，维生素C+++，隐血++，镜检：RBC3～5个/HP,WBC2～4个/HP。由于患者出血原因诊断不明确，症状缓解不明显。故急送第四军医大学唐都医院会诊。化验检查结果显示：尿液呈红色（肉眼血尿），PRO++，BLD+++，ALB＞150mg/L,WBC232.8/μl,RBC87468.9/μl,EC6.3/μl 镜 检：RBC++++/HP,WBC2～4个/HP。实验室特殊检测显示：肉眼血尿，正常RBC80%。影形RBC20%。凝血检查：

PT34.6秒,PTA22.1%,INR3.17,APTT56.6秒,Fib5.27g/L,TT15.7 秒 ,FDP1.49μg/ml,DD 0.579μg/ml。唐都医院意见考虑：敌鼠钠盐中毒。第9天，因患者要求转当地医院继续进行“血尿”治疗而出院。患者海洛因依赖脱毒治疗过程顺利，戒断症状明显缓解。

出院诊断：

①重度海洛因依赖综合征；

②盐酸敌鼠钠盐中毒；

③血尿原因待查？

出院后多次随访，患者出院后继续在当地医院进行敌鼠钠盐中毒的抢救治疗，期间曾出现病情危重，经积极治疗目前病情稳定。

讨论与体会：

（1）患者反复烫吸海洛因十年余，静脉注射1年，根据病史、症状、体征及相关辅助检查，诊断海洛因依赖综合征明确，给予盐酸美沙酮口服溶液替代递减治疗，效果明显。住院治疗第8天，晨起患者发现小便呈红色或酱油色，查体发现患者四肢可见多处紫癜，可见肉眼血尿。追问病史1月前出现牙龈出血，在当地医院就医，给予维生素C及复合维生素B等对症治疗，入院时尿检隐血+++，镜检：RBC1～3个/HP。治疗期间出现肉眼血尿。查体有四肢多处皮下淤血紫癜，以左侧大腿前面紫斑明显。送上级医院凝血检查：

PT34.6秒,PTA22.1%,INR3.17,APTT56.6秒,Fib5.27g/L,TT15.7 秒 ,FDP1.49μg/ml,DD 0.579μg/ml。考虑患者可能误食黑市购买掺杂敌鼠钠盐、毒鼠强物质的海洛因有关。本例患者发病过程基本符合“敌鼠钠盐”中毒的临床表现。该例患者在征求患者和其家属的同意后转送到兰州军区总医院ICU治疗。出院后随访多次，目前患者恢复良好。

（2）敌鼠钠盐是一种无嗅无味的抗凝杀鼠剂，又名双笨杀鼠酮钠盐，化学名2-二苯基乙酰基-1，3-茚满二酮钠盐，杀鼠作用极强，致死量0.5～2.5g，成人0.06～0.25g可引起中毒，毒物进入人体后半衰期为15～20天。人体中毒后潜伏期长2～3天。自1969年应用以来，中毒病例屡有报道，但吸食海洛因掺杂敌鼠钠盐致中毒的还不多见。主要临床表现包括全身紫癜样出血，并有呕血、便血、血尿、牙龈出血、鼻出血等出血症状。主要是干扰肝脏对维生素K的利用，抑制第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子合成，降低血液凝固性，且可直接损伤毛细血管，使之通透性和脆性增加、破裂等而引起弥漫性出血症状等，导致肝肾功能损害或衰竭，危及生命。

（3）凡是既往身体健康，出现原因不明且逐渐加重的呕血、便血、血尿、牙龈出血、鼻出血等紫癜样出血症状时，在排除血友病，急性白血病，血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮外，也需要重点怀疑敌鼠纳盐中毒的可能。高效液相色谱法和紫外光谱法等实验室检测是重要诊断方法，以及凝血时间和凝血酶原时间的测定对临床诊断具有积极作用。对于一时难以追索中毒病史者，一方面可以用可以用维生素K1试验治疗，另一方面进行毒物鉴定。

（4）敌鼠纳盐中毒最难的就是诊断，由于患者自己不知道误用敌鼠钠盐，早期也没有明显症状，当发现有呕血、便血、血尿、牙龈出血、鼻出血等紫癜样出血症状并逐渐加重，使用止血药效果不佳，进一步检查凝血时间和凝血酶原时间，才能确认敌鼠纳盐中毒。确定诊断后应立即采用足量维生素K1注射液缓慢静脉滴注，必要时用肾上腺皮质激素类药物以增加毛细血管壁抵抗力。

（5）劝解每一位吸毒患者，早日戒除毒瘾，反复多次复吸使体质越来越差，免疫力低下，又加之误购黑市掺杂敌鼠钠盐、毒鼠强等有害物质的海洛因吸食，极易引起急性或慢性中毒症状，导致呕血、便血、血尿、牙龈出血、鼻出血等紫癜样出血症状，出现肝肾功能损害或衰竭，严重危及生命。