岳小强运用柴胡桂枝干姜汤经验*

李晶晶 刘 煊 宋尚晋 岳小强

上海长征医院 上海 200003

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，对其病机及主治古今医家争议颇多，刘渡舟老先生结合临证提出“胆热脾寒”之说，遂令其广为临床所用。导师岳小强在临证中对其运用广泛，治疗各类内科杂症，古方今用，颇有效验，兹推求师意，略加阐发如下。

1 病机探讨

关于柴胡桂枝干姜汤的病机，现高等教材《伤寒论》对该方的注解为少阳病兼水饮内结，认为系伤寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，误治伤正，邪气内传而病未解。病传至少阳，邪正相争，则往来寒热；邪犯少阳，少阳枢机不利，经气郁结，但结而不甚，则见胸胁满微结；胆火上炎，循经上扰于心，则见心烦；少阳枢机不利，致三焦决渎失司，以致水饮内结，津液不能下行则小便不利，津液不能上承则口渴，水饮与邪热郁结蒸迫上冲则头汗出[1]。伤寒大家陈慎吾老先生经过多年临床反复验证，认为“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。何为阴证转机？经方大师胡希恕在所著《伤寒约言录》指出：伤寒五六日，为表证传于少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤从阳，则适应治疗半表半里阴证。所谓阴证转机，是指病位在半表半里由阳证转为阴证[2]。

近代刘渡舟教授在此基础上进一步提出，柴胡桂枝干姜汤的病机为胆热脾寒，并对本方主症进行解释。岳老师认为，少阳居人体表里之间，外连太阳，内接阳明、太阴，范围最广，故外邪入里，最易先犯少阳。且少阳为稚阳，少血多气，故病理上易虚易实、易寒易热。而少阳主枢，司气之升降出入，且少阳相火行其间，水液代谢在其中，故又为气、火、水之通路，病理上容易滞气、化火、夹饮。针对少阳涉及面广、病机复杂的特点，仲景执简驭繁，提出和解大法，创立小柴胡汤作为少阳主方，柴胡配黄芩外疏内清，合半夏升降同调，兼散郁火，顾其实；人参配炙甘草、姜枣护其里气，合半夏脾胃兼顾，防邪入里，虑其虚，是为和解之法。若兼表邪未解，郁热偏盛则仍主以小柴胡汤，“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”（《伤寒论》99条），表寒未除则用柴胡桂枝汤为宜，“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”（《伤寒论》146条）。对兼邪入里化热、内涉阳明，里实未成仍主以小柴胡汤，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（《伤寒论》99条），里实初成主以柴胡加芒硝汤，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之”（《伤寒论》104条），里实已成则主以大柴胡汤；若兼里气虚寒、内涉太阴者，则主以柴胡桂枝干姜汤，或小建中汤加小柴胡汤消息之，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”（《伤寒论》100条）。由是观之，柴胡桂枝干姜汤当为少阳太阴合治之方。

2 方证及加减

柴胡桂枝干姜汤由柴胡半斤、桂枝三两、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两和炙甘草二两组成。方中柴胡为少阳主药，畅气机，散郁火，有助于少阳气机外透；黄芩苦寒，能清解少阳郁热，二者相伍以枢转少阳，解半表半里之邪，为方中主药。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化阳以温振脾气，合黄芩、天花粉又能辛开苦降，复脾胃健运；牡蛎咸寒，既可化饮散结，除胁下之痞结，又能合天花粉清热除烦止渴，兼以安神。诸药合用，既可疏利少阳，又能调和脾胃，兼能清热、化饮、散结、安神。原方用于少阳病兼水饮内结者，但细究本方主治，总属少阳太阴同病，且在病机上一虚一实、一寒一热，即少阳郁热兼太阴虚寒。

导师在临床应用中，强调其汤证的核心在于少阳有余和脾胃不足并见，少阳之证以胸胁苦满、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩为多，太阴虚则以食入运迟、胃寒喜暖、纳呆、腹胀、便溏、肠鸣、痛泄、大便时干时稀一症或数症并见。而且，老师在临床中独重脉证，指出临床见到右手关脉弦而右尺脉浮滑或浮濡，径用柴胡桂枝干姜汤。并解释说，右手关脉弦为木来克土，右尺浮滑或浮濡为脾虚肠寒，据脉已见少阳有余太阴不足之象。不仅如此，临床根据患者不同表现，导师还会将处方进行相应加减，以更加切合病机，如兼呕恶等胃气不和者，常加半夏、生姜；兼嗳气者，加旋覆花、代赭石；兼腹胀者，加厚朴、枳壳；兼腹痛者，加芍药；兼食少、下利者，加党参、白术；兼心悸失眠者，加茯苓、龙骨等。

3 医案举隅

3.1 泄泻案（胃肠功能紊乱）：石某，女，28岁。2019年1月15日初诊。主诉：大便一日约二三次，夹有絮状物，色灰，常伴肠鸣，矢气频，胃胀满，口苦有口气，夜寐尚安，时有梦，没有痛经病史。舌身偏红、苔白厚。右脉关弦、寸尺皆滑，左脉滑缓。处方：柴胡、桂枝、炒黄芩、炒白芍、枇杷叶（包煎）各15g，干姜3g，煅牡蛎、炒白术、茯苓、丹参、海螵蛸各30g，防风10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服，连服14剂愈。

按：《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·宣明五气》谓：“五气所病……大肠小肠为泄。”患者口苦多梦兼有肠鸣泄泻，一热一寒，寒热湿滞肠道，故见大便次数增多。从脉诊来看，患者右关弦，寸尺滑；左脉滑缓。右关沉弦有力往往是寒邪盛于脾胃的表现。滑脉为阳气有余、血分有热之脉。故从脉象上亦可知此为胆热脾寒。投柴胡桂枝干姜汤和解阴阳，直入少阳、太阴并以少阳为枢机，使邪从阴出阳，少阳气和，太阴生津功能恢复，和解胆热脾寒饮邪。

3.2 胃痞案（慢性胃炎）：葛某，女，68岁。2018年12月11日初诊。主诉：进食稍多即感胃脘胀闷不舒，嗝气频繁，时有胃痛，常伴前胸烧灼火热感，以夜间1点左右为甚，白天症状不明显。大便时干。舌淡紫、苔薄白，右脉关弦、寸尺皆滑，左脉滑缓。处方：柴胡、桂枝、天花粉、炒黄芩、陈皮各15g，干姜3g，煅牡蛎、海螵蛸各30g，法半夏、郁金各10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服，连服14剂而愈。

按：《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则痞满闭塞。”又《素问病机气宜保命集》云：“脾不能行气于肺胃,结而不散则为痞。”胃痞病机多为脾胃气机升降失常，壅塞于中焦，久之为痞。但又与肝的疏泄功能密不可分。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝。”指出脾胃气机升降协调离不开肝木的疏泄。本患者发病以子时、丑时居多，此时正是胆经、肝经最旺之时，结合脉诊，右关脉弦此为少阳有余。四诊合参，此乃肝胆郁热，应清肝泻火，故以柴胡桂枝干姜汤调和肝胆，佐以行气健脾之品。

3.3 不寐案（失眠）：刘某，女，23岁。2018年11月20日初诊。主诉：失眠近3月余。以入睡困难为主，伴见胃脘时有不适，吞酸嘈杂，大便时干时稀，经行腹痛。舌淡紫、苔薄白，右脉关弦尺滑，左脉滑但沉取兼弦。处方：柴胡、桂枝、炒黄芩、枇杷叶（包煎）、延胡索、生白术、益母草、续断各15g，干姜3g，煅牡蛎30g，法半夏、木香各10g，黄连、炙甘草各6g。日1剂，水煎服，连服21剂，药后安卧如常人。

按：《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”《古今医统大全·不得卧》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣……有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也。”故不寐的病机为阴盛阳衰、阴阳失交。其病位虽然在心，但与肝、胆、脾、胃密切相关。肝为刚脏，喜达恶郁，患者工作节奏快、生活压力大，长期以往肝失条达，木郁克土，故肝郁脾虚，平素饮食过于寒凉，导致脾胃虚寒，气血不足，久之阳盛阴衰，阳不入阴，而致失眠。右脉关弦、寸尺皆滑，为胆热脾寒之象，故予柴胡桂枝干姜汤收功。

4 结语

仲景于《伤寒论》146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。结合上述三则医案不难看出，柴胡桂枝干姜汤的主治病机为少阳有余兼太阴不足，临床使用时当恪守病机，抓其主症，并结合患者不同症情，师其法而不泥其方，加减化裁，临床可用于多种病症的治疗。只要辨证准确，方证相应，无不收立竿见影之效，这也进一步体现了中医辨证论治的理论精髓。