从瘀热互结辨治渴证浅识

万 勇 田丰源 胡英男 黄 琦

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

渴证是一种临床常见病证，反映体内津液代谢状况。外感内伤均可致渴，渴证常见病因为津液不足与津液输布失常。在《血证论》中，唐容川认为，多种病邪相兼为病致渴，但以瘀热互结为重，故治法以清热活血化瘀为本，然慎勿过剂，病邪既去，当以养阴生津为本。

1 瘀热搏结，相兼致渴

“瘀热”最早见于《伤寒论》：“太阳病六七日，表证仍在……以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”另《金匮要略》载：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……其人言我满，为有瘀血。”《血证论》论述详细：“胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。但去下焦之瘀，则水津上布，而渴自止。”血可载气，瘀血在里，气不得升，无以载水上承于口，故瘀能致渴，称为“血渴”，瘀血阻于下焦，热邪搏结，煎熬津液，渴证更甚。瘀热之于渴证，既承起病，亦载传变。《血证论·汗血》指出“水病而不离乎血”，唐氏论“水与血相为倚伏”，二者互生。若血瘀累及水分，耗血伤津，据《胎气》篇“血不足以济水则气热”，热证随之。化生之况，求“互相维系”。血火二者，血生于阴，火则燃于阳。谷气赖胃火受纳腐熟，营荣之津液，染心火之赤方能化血。血火相滋，阴血经心火温煦而循行脉络，抵火性上炎而不越其分。运行之概，亦“互相维系”。观瘀热致渴，或因素体阴虚火旺，煎熬津液，热郁血瘀；或因阳明热盛，瘀血在里，热盛血瘀；或久病致瘀，积而化热。瘀热搏结，津液亏虚，输布不利，致渴而引饮，饮不解渴。唐氏治渴注重祛瘀生新并行，如云：“抑思瘀血不行，则新血断无生理。”血渴起于瘀热，必以清热化瘀为大法，顾全活血生津。亦可酌渴证进展适度添清化苦寒类药，以防进展传变。

2 病案举隅

笔者师从浙江省名中医黄琦教授，其深谙从瘀热治渴理论，临床治疗渴证，总以清热化瘀为大法，辨病与辨证相结合，现举临床验案一则如下。

杨某，女，27岁。2018年8月31日初诊：患者半年前无明显诱因下出现口渴症状，喜冷饮，饮不解渴，月经二月未至，平素月经延期，潮时色黯。诊见唇燥口干，纳亢，胃中嘈杂，夜寐梦扰，小便尚可，更衣便结，三四日一行，舌胖色黯、苔薄黄，脉滑数。辨为渴证之瘀热互结证。治以活血化瘀，泄热祛浊，拟用桃核承气汤化裁。处方：桃仁、厚朴、枳实各12g，生甘草、香附、清半夏、制大黄各10g，桂枝9g，陈皮6g，茯苓、鬼箭羽、天花粉、苍术、赤芍、泽泻、黄柏各15g，生山楂30g。7剂。二诊：患者口渴症状好转，食欲降低，大便二日一行，睡眠改善，月经仍未至。效不更方，加水红花子、莪术、虎杖各15g。14剂。三诊：口渴大减，大便一日一行，小便较之前增多，月经来潮。去黄柏、虎杖、生甘草，加用山茱萸12g，山药、枸杞子各15g。继服7剂。后随访，患者渴解，纳食正常，诸症好转。

按：此为瘀热互结以发渴，法当苦寒清解、活血化瘀、泻热通腑为要。故首以承气荡涤大肠，势峻以导瘀热下行，复取大黄之凉血化瘀及桃桂通经之用，倍增活血动血之效。全方表里分消热势，辅凉血消癖，达血室以清瘀热。方中辅以赤芍、鬼箭羽活血化瘀，香附、陈皮、生山楂理气健脾化痰，黄柏清热，泽泻利湿，天花粉清热生津。二诊，患者口渴好转，大便仍不通，月经未至，可见瘀热未清，故复加水红花子、莪术、虎杖，以加强清热活血功效。三诊，患者口渴大减，月事已至，热亦清，去黄柏、虎杖、生甘草，加用山茱萸、山药、枸杞子以滋补肾水，巩固疗效。

3 结语

历代医家对渴证均甚为重视，其中张仲景在《伤寒论》提及“口渴”多达50余条，治疗渴证的方剂多达40余首；吴鞠通在《温病条辨》中亦重视治疗渴证，渴与不渴是辨内热盛衰的重要依据。《血证论》立论水血相扶，抒血火之辨，明瘀热致渴之理，清热化瘀并举，活血生津并行，方从法出，法随证立，须知不可见渴止渴，乃对渴证论治具有极大的指导意义。