女性膀胱颈梗阻诊治体会

程全科 吴国英 王 凯

解放军第989医院泌尿外科，河南平顶山 467000

随着人口的老龄化，临床上越来越多的女性出现排尿困难及尿频、尿急的LUTS症状，经过尿流动力学与膀胱镜检查，部分患者确诊为膀胱颈梗阻，通过手术的方法治疗，获得满意的治疗效果。现总结分析我院2008年8月～2017年8月确诊为膀胱颈梗阻的57例患者，通过尿道切开女性膀胱颈5、7点钟，保留6点钟膀胱颈组织的手术方法治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过尿流动力学及膀胱镜检查确诊为膀胱出口梗阻的女性患者57例，排除糖尿病、脑血管疾病、外伤、盆腔手术引起的神经源性膀胱，年龄37～78岁，平均53岁，病史2～5年，25例主诉尿频、尿不净者、排尿困难，13例主诉尿频、尿痛、反复泌尿系感染，14例主诉尿频、排尿费力、夜间遗尿者，5例以排尿困难、腰痛为主诉就诊，影像学上提示膀胱残余尿增多者37例（150～600mL），有双肾积水，双侧输尿管扩张者12例。血肌酐升高者8例（血肌酐值143～230.5mmol/L）。尿流动力学检测：最大自由尿流率2～10.5mL/min，44例患者压力流率测定存在高压低流，最大逼尿肌压47～91cm H2O，CMG测定时15例患者膀胱逼尿肌明显有收缩，但无尿液排出，余34患者最大尿流率2～7mL/min。8例患者膀胱镜下可见明显肌小梁及小室形成，排尿期未见明显膀胱逼尿肌收缩。57例患者尿道压测定最大静态尿道压均＞81cm H2O。膀胱镜检查明显可见膀胱颈后唇抬高，膀胱颈僵硬，颈口开闭缓慢，呈椭圆形或近似方形而不是圆形闭合，肌小梁、小室在膀胱腔内可见，部分有膀胱憩室形成。

1.2 手术方法

依据尿流动力学检查Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O为膀胱颈梗阻的诊断标准，或以膀胱镜下有明确的膀胱内肌小梁形成，膀胱颈内口开口不圆，膀胱颈后唇抬高为膀胱颈梗阻为诊断标准，采用硬膜外麻醉，取截石位，行尿道膀胱颈电切开术，电切功率130W，电凝功率60W，手术时保留6点钟膀胱颈组织，分别切开膀胱颈的5点钟及7点钟位置，深度切至可见膀胱颈纤维环完全切断，隐约可见脂肪组织，切开宽度1～1.5cm，手术后膀胱镜检查，膀胱颈内口闭合呈圆形，膀胱颈口变柔软，压迫膀胱排尿试验尿流通畅。术后留置F20号三腔气囊尿管3～5d。

2 结果

57例患者手术时间10～25min，手术出血量5～30mL，切除标本病理报告均提示膀胱颈纤维化伴炎性细胞增多，结缔组织增生。所有患者术后拔除尿管均排尿通畅，术后随访3个月～3年，所有患者术后均无出现尿失禁、尿瘘情况，尿频症状明显好转或消失，术后出现泌尿系感染的8例，尿培养大肠埃希菌感染，经抗感染治疗，症状好转。复查最大自由尿流率测定15～28mL/min，膀胱残余尿量0～20mL，遗尿患者症状消失，双肾积水患者彩超复查肾积水明显好转，有1例患者肾功仍高，血肌酐130mmol/L，余均恢复正常。

3 讨论

伴随人们生活水平的增高，对生活质量的要求也越来越高，出现下尿路症状（LUTS症状）的女性患者也越来越多，在临床上有相当多的患者可能是因为尿频、排尿不畅被误诊为泌尿系感染而多次就医，且治疗效果不佳，其中一部分患者其实因膀胱颈梗阻引起的继发性排尿期症状、继发储尿期症状，导致肾功能损害。

女性膀胱颈梗阻（female bladder outlet obstruction，FBOO），又称 Marion氏病，早于 1933年Marion最先提出来，中老年女性多见，由于慢性炎症长期刺激膀胱颈部，引起膀胱内壁纤维组织增生，生理解剖改变，从而产生的机械性梗阻，又称膀胱颈硬化症。Patel等[1]报道占女性排尿异常的2.7%～29%，Al-shahrani等[2]认为在有下尿路症状的女性中女性膀胱颈梗阻达19.4%～25.5%。

近年来，伴随尿流动力学在临床上的推广应用，其检查结果是临床上下尿路功能障碍分型的金标准。对患者排尿障碍的类型可做出明确诊断，能为临床治疗提供确切依据。膀胱颈梗阻的患者，尿流动力学上表现为最大自由尿流率及平均尿流率明显降低，压力-流率测定时在排尿期可见膀胱逼尿肌主动收缩明显，表现为高压、低流现象，伴或不伴有残余尿量增多。对于女性膀胱出口梗阻的诊断标本AKikuala[3]提出了Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O的诊断标准，而邓晓俊等[4]则提出Qmax＜15mL/s，Pdetatmax≥30cm H2O的标准。而我们采用Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O的标准。

长期伴有膀胱出口梗阻的患者，可继发性膀胱逼尿肌代偿性增厚增粗，患者膀胱镜下多表现为肌小梁形成，甚至出现膀胱憩室形成。因纤维条索带的形成，膀胱颈表现僵硬，柔软性消失，镜下可见膀胱颈内口呈椭圆形或不规则闭合。尿流动学检查结合膀胱镜检查，是确诊膀胱出口梗阻的金标准。但是对于一些老年女性患者，如果病史很长，膀胱镜下有明确的肌小梁、小室形成，膀胱颈硬化，即使尿动力学检查提示膀胱逼尿肌无明显收缩，无高压-低流现象，笔者亦可认为是由于长期梗阻导致的膀胱逼尿肌老化，膀胱功能失代偿，如有肾积水，膀胱残余尿量明显增多，仍可建议行手术治疗，减少膀胱出口压力，以达到排尿顺畅。本组57例患者中有8例患者尿流动力学检查提示膀胱逼尿肌无收缩，但膀胱镜下有明确的肌小梁形成，且有残余尿增多，夜间遗尿，手术后残余尿量减少，自觉排尿通畅，夜间遗尿消失。其原因是女性患者因尿道较短，许多病人仅仅依靠腹压即可完成排空尿液，故对于膀胱逼尿肌收缩力减退的女性病人如不存在膀胱出口梗阻，一般情况下不易引起膀胱残余尿明显增多及肾脏积水，对于膀胱逼尿肌及外括约肌协同失调的患者，采用针灸及口服α-受体阻滞剂治疗能够取得较好的疗效；对于确诊的膀胱出口梗阻患者，笔者认为应用经尿道膀胱颈切开手术治疗，效果显著，临床症状满意。

对于手术治疗女性膀胱颈梗阻临床上已有许多报道[5-15]，有将5～7点钟处膀胱颈后唇与膀胱三角区切平坦外加5、7点切开，有3、6点钟及9点钟切开术，有膀胱颈后唇电切术，有等离子电切术，还有用激光膀胱颈切开术。而我院采用运用电切环切开膀胱颈5点钟及7点钟，保留6点钟处膀胱颈组织的方法，其优点可以明显减少尿失禁的发生。原因是6点钟处膀胱颈组织的保留，就相当于行前列腺电切时保留男性前列腺增生患者的精阜一样，只要膀胱颈完全切开，增生的纤维环切断，术后膀胱颈变柔软，排尿时膀胱颈可以完全开放，排完尿膀胱颈内口可以严密闭合，能有效防止尿失禁的发生。但术中电切时笔者认为最好采用细的电切环，运用小功率电切及电凝（电切130W，电凝60W），电切时完全切开膀胱颈，断开纤维条索，电凝时轻点即离，防止过多损伤尿道组织引起术后疤痕形成导致膀胱颈挛缩。术前30min及术后给预防性应用抗菌素，防止继发性感染。

总之，对于临床上以下尿路LUTS就诊的女性患者，应在排除泌尿系感染后常规行尿流动力学检查及膀胱镜检查，明确诊断，排除膀胱颈梗阻。对于确诊膀胱颈梗阻患者，经尿道膀胱颈切开术是其首选治疗方案，效果确切，值得在临床上应用与推广。