老年性耳聋患者佩戴助听器后实际交流能力评估方法研究进展

张玉箫 谢慧

老年性耳聋(presbycusis)又称年龄相关性听力损失(age-related hearing loss,ARHL)，主要表现为对外界声音的敏感度下降、对声音的来源定位能力减退、在存在噪声背景时对言语的理解能力减退以及大脑中枢系统对所接收到的听觉信号的整合能力降低等[1]。老年性耳聋患者主观上以实际交流能力减退，客观上以言语识别率降低为显著表现，在日常生活中通常表现为只能听到声音但无法听清及理解说话的内容，特别是在噪声环境下。根据WHO 2005年的调研数据来看，在高达30%～50%的老年人听力残疾率中，老年性耳聋占到了66.87%，是老年听力残疾致残的首要原因[2]。对老年人来说，听力减退不仅会对生活的质量造成严重影响，还是老年痴呆症的诱因之一。伴随着人口老龄化程度的加剧，老年人听力下降将成为一个不可避免的社会性问题，也成为临床医生及听力研究者关注的重点。

听力损失引起的交流障碍严重影响着老年人的生活质量，主要的原因便是言语识别率降低，就临床研究来看，对老年性耳聋患者来说，最佳的选择就是使用助听器来提高听力、进行康复训练，这也是对老年性耳聋患者交流能力进行改善的重要方式。临床中，佩戴助听器的理想目标就是在佩戴舒适的前提下使言语识别率最大化，由此使患者的实际交流能力得到提高。所以，助听器佩戴效果评估最直观的办法就是检验助听器佩戴者实际交流能力的改善状况。助听器验配工作面临的第一要务便是如何选择一个简便有效的评估方法。本文介绍了几种实际交流能力评估方法，希望能为老年性耳聋患者佩戴助听器后实际交流能力的评估提供些许参考。

1 言语测听用于助听器佩戴效果评估

随着助听器相关的技术高速发展，对于助听器佩戴后效果的评估也逐步形成了完整的体系。当前看来，佩戴助听器后至少需要达到三个目标[3]：①在保持一定的声音质量的前提下，提升言语察觉度和理解度。②在不降低言语察觉度的前提下，提升非言语信号的准确度及察觉度。③降低听力受损患者的焦虑感。

言语测听是通过运用标准化的语言信号来对被检查者进行言语可懂度的测量，这在助听器佩戴效果评估体系中是最行之有效的方法之一，也是临床听力检测中的最常用的一种方法。通过对同一被检者在同意强度(或信噪比)下的言语识别率的前后变化，来评估佩戴助听器后的实际交流能力的改善情况。

目前言语测听相关的测试工具繁多冗杂，其中言语识别率的测试大多运用单音节词[4]，用于评估辨别和理解言语的敏感度。言语识别阈、言语察觉阈通常运用双音节词来进行测定，来评估受检者的日常生活因听力损失而受影响的程度[5]。但在实际生活中，人与人的沟通很难通过单音节词来实现，而几乎是依靠语句来完成的。因此，在言语识别的测试中，语句测试材料比单音节词、双音节词的测试材料更符合实际需求[6]，能够更好的评估佩戴助听器后实际交流能力的改善情况。

关于言语测听方法和材料的研究一直在国际技术发展的尖端，一派百家争鸣、万花齐放的景象[7]。在听力学的萌芽阶段，言语测听和纯音测听技术齐头并进。Bell实验室在1929年以言语当做测试工具来评判电声器材的传递性能[8]。第二次世界大战平息后，在听力伤残程度的评估和验配助听器中，言语测听技术逐步成为重要的评估方法[9]。在此期间，言语测听技术高速发展并日臻规范，还确定了以阶梯式降低言语声级为言语识别阈测试得方法及以扬扬格词为相关测试材料的方法[10]。所以20世纪40～60年代被称为世界听力学的“言语测听年代”[11]。

20世纪60年代后，通过对语音学、心理学等相关专业知识的融会贯通，逐步研发出了自适应法测定听阈、封闭项测试等新的方法[12]。其中，噪声背景下的言语测听因其更符合实际生活中的交流情形而广受关注。

20世纪50年代汉语普通话言语测听技术的序幕通过马大猷等把言语测听研究方法传至国内而正式拉开。1963年蔡宣猷为我国临床听力材料的研究首开记录，编录了含有50个扬扬格词的双音节表两张并将其应用于临床。张家騄编制的“语言清晰度测试音节表”被确定为国家标准(GB/T15508-1995)[13]。1985年包紫薇[14]编制了5张《汉语清晰度测试基本表》。1985年顾瑞等还编制了我国第一个汉语普通话交错扬扬格词测试材料[15]。1988年顾瑞、李兴启、陈桂芳[16]延伸出了汉语扬扬格词、畸变言语测试等听觉敏化测试办法。1990年张华等[17]编录的汉语最低听觉功能测试，运用于评价听障人士的言语识别能力及佩戴助听器后的效果。但很可惜的是，上述测听材料大多局限于科研范畴，不能满足临床工作的需要。走过60年的曲折，近十年来汉语言语测听工具取得了可喜的进步[18]，建立起成人普通话言语(单音节字、扬扬格词、安静及噪声下短句)测听的完整体系[19]，大概可以到达临床工作对言语测听的要求。

2 自我效果评估问卷

鉴于不同患者有着不同的生活环境，单纯运用言语测听对实际交流能力的评估不能准确的反应患者的临床效果。因此，进行自我评估问卷的调查则显得尤为重要。目前，自我评估问卷有很多，包括更具有患者主观性的听觉改善分级(COSI)、助听器效果国际调查问卷(IOI-HA)、老年听障患者目录(HHIE)、成人听障患者目录(HPI)。其中COSI问卷、IOI-HA问卷在临床上得到更多的应用。

2.1 COSI问卷

COSI问卷是在1997年澳大利亚的H.Dillon第一个提出。首先由患者按重要性来选择5种可以应对的情形。问卷的第一篇是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、学历等。第二篇是表格部分，分为三栏：第一栏为患者自身所最期待解决的5个问题，第二栏为相应问题在佩戴助听器后改善的程度，第三栏为相应问题在佩戴助听器后的实际能力。在后期随访过程中，患者要说明佩戴助听器后对每一种情形的应对改变了多少。关于改变的程度分级，则分为变差，稍有变好及变得更好。在验配助听器之前进行问卷调查，验配人员可以了解到患者最期待解决的困难，对于不同的需求，调试更个性化的环境设置和相关程序，以期可以验配出最适合的助听器。佩戴助听器之后再进行问卷调查，验配师可以就改善不理想或没有改善的问题，再进一步调整助听器，来更好地解决患者的问题。

2.2 IOI-HA问卷

IOI-HA问卷是由多位专家1999年在丹麦会议上提出的。大致为7个方面，每个问题包括5个选项，对应1～5分。分数越高则表示效果越好。这7个方面是：日常使用，获益，残余参与限制，残余活动限制满意度，生活质量和对他人的影响。该评估问卷不否定客观的测定指标，更重要是作为当前试验方法的补充。IOI-HA问卷主要用于对佩戴助听器后的效果和自身满意度进行简单的评价，可以固定周期让患者自我评估佩戴助听器后的效果。了解其助昕器的佩戴状况，便于及时反馈问题，并针对得分较低的问题来调整助听器，在必要的情况下可还以结合听力检测设备，以期让助听器的佩戴效果最大化。

从主观和客观方面分别对老年性耳聋患者佩戴助听器后实际交流能力进行评估，可以让临床医师及助听器验配师更准确了解患者对自身问题解决的不同需求，以及在佩戴助听器过程中遇到的问题，以便于及时调整治疗及康复方案，同时也让患者清楚感觉到自己的进步，从而提升患者的信心，使其更积极配合治疗，得以康复。