李翔教授运用泻白散合犀角地黄汤治疗巩膜炎(火疳)经验总结

杨凤姣 李翔 王泰 田梦瑶 崔琳茹 杜薇 李运帆

李翔教授，女，博士学位，主任医师/教授，成都中医药大学硕士及博士研究生导师，全国第二批优秀临床中医人才，国医大师廖品正传承人及工作室负责人，四川省人大代表、名中医、有突出贡献的优秀专家、中医药学术技术带头人、老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中医药学会眼科专业委员会副主任委员等。从事眼科34年，长期致力于眼表病、青光眼、眼底病、各种难治性眼病等的基础及临床研究，在巩膜炎的中医治疗方面经验丰富。

1 西医对巩膜炎的认识

巩膜炎为巩膜基质层的炎症 ,通常前部、后部或前后部巩膜同时累及，表现为巩膜胶原纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增殖反应，形成炎性结节或弥漫性炎性病变。研究表明其病因可能与内源性免疫复合物所引起的免疫反应[1-2](如类风湿性关节炎、结节病、Wegener肉芽肿病、复发性多软骨炎或系统性红斑狼疮等)，或(和)病原体直接感染或病原体继发免疫反应引起[3-4](如各种细菌、病毒、真菌、寄生虫以及结核等)，或(和)继发于眼部手术和眼部外伤[5]有关。临床上常以紫红色结节性病灶或弥漫充血为特点，表现为轻者疼痛、畏光、流泪，重者疼痛剧烈连及眶周，治不及时，常常出现视力减退、前葡萄膜炎、周边部角膜炎、高眼压等并发症。目前常从对因、对症、抗炎等方面入手，运用非甾体抗炎药、甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫调节剂、生物反应调节剂等进行治疗[6]。且巩膜炎常为系统性结缔组织或血管炎性疾病等全身胶原性疾病的眼病表现，治疗时往往需要局部或(和)全身使用糖皮质激素或(和)免疫调节剂等，不良反应如皮质类固醇青光眼、白内障、眼色素层发炎、角膜变厚及角膜伤口愈合减慢、消化系统并发症(加剧胃、十二指肠溃疡甚至造成消化道出血或穿孔、诱发胰腺炎或脂肪肝)、心血管系统并发症、诱发或加重感染、中枢神经系统并发症(失眠甚至精神失常、促使癫痫发作)、骨质疏松甚至股骨头坏死、类肾上腺皮质功能亢进综合征、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、糖尿病、胎儿畸形等时有出现[7-9]。而中医从整体观出发，结合局部病变辨证论治、“眼体同治”，往往能使病程缩短，病变痊愈，减少糖皮质激素、免疫调节剂等的不良反应，提高患者生活质量。

2 中医对巩膜炎(火疳)病因病机认识

巩膜炎类似于中医“火疳”，属白睛疾病范畴，部位在五轮中的气轮。“火疳”一名，首见于《证治准绳·七窍门·火疳》，该书指出: “火疳在气轮为害尤急、盖火之实邪在于金部，火克金,鬼贼之邪，故害最急”[10]。对火疳的病因病机，历代大家认知各异，如陈达夫先生[11]认为火疳除“风、热、瘀”外，湿邪亦为重要病机之一，初期病多实证，中期多虚实夹杂，后期多正虚邪恋；国医大师廖品正总结曰: “火疳主要是肺心肝三经之火邪，挟风瘀滞为患，轻者心肺火郁而滞结，重者肝肺实火上蒸，络脉瘀滞而成”[12]。而韦文贵先生[13-14]则概括为“热”、“火”、“瘀”、“风”，其中以“热”、“火”为主。治疗方面，陆南山先生[15]以五轮论治为主，他认为五轮在本病辨证中起主导作用，火疳多以局部症状为主，少有全身不适，故本病常从五轮学说“白睛属肺”论治，《内经》云“气之精为白眼”，肺主气，肺之气上结而为白睛，故五轮中为气轮，五轮为标，脏腑为本，轮之有症即脏之不平，故用泻肺汤(《审视瑶函》)治疗。后世多遵从以上认识。

3 临床应用

李翔教授从事中医眼科临床34年，对火疳治疗经验丰富，疗效颇佳。她将古今医家对火疳的认识及自己多年临床经验相结合，认为火疳多由实火上攻白睛而致，白睛在脏属肺、在五轮属气轮，火邪无从宣泄，结聚克伐肺经，肺经郁火，气逆不降，气为血之帅，气不利则血不行，气血混结白睛成瘀，瘀久生热，热瘀互结，壅滞白睛而成火疳，故以“肺经实火、血热瘀滞”为本病主要病机，泻白散合犀角地黄汤加减主之，泻白散清泻肺火，犀角地黄汤凉血散瘀退赤、透热散邪滋阴，两方共奏“清泻肺火、凉血退赤”之功，临证时在以泻白散合犀角地黄汤为主方治疗基础上，根据具体情况加减化裁：胸胁胀痛、急躁易怒、面红目赤、舌质红苔黄、脉弦数者，此为肝经实火证，可加竹叶柴胡、栀子、郁金、延胡索等清肝泻火，理气止痛；口臭口腻、胸闷、全身沉重，大便干结或粘滞不畅，舌质黄苔白腻有齿痕，脉滑数者，此为湿热内蕴证，选用薏苡仁、白土苓、冬瓜子、酒黄芩等以清利湿热，以除湿为要，“湿去则热孤”；夹有骨节酸痛、肢节肿胀，舌苔白厚或腻，脉滑或濡等湿热痹病表现者(如风湿或类风湿关节炎)，则予秦艽、络石藤、海风藤、羌活、独活、防风等药祛风除湿、清热通络；且火热之邪，易于伤阴而见口咽干燥、或潮热颧红、便秘不爽、舌红少津、脉细数，生地黄、玄参、麦冬、知母、黄柏等为备选之列；若白睛结节日久、难以消退者，酌以醋鳖甲、莪术、夏枯草、紫草等软坚散结药物；久病多郁，症见焦虑、失眠者，可加合欢皮、夜交藤、珍珠母解郁安神助眠；后期病及肝肾者，常配伍菟丝子、枸杞子、楮实子补益肝肾；另外，李翔教授治疗眼病时，一贯强调“脾胃为后天之本”、故常选加枳壳、焦三楂、建曲、砂仁等健脾护胃之品以培土生金，养胃和中，使“气血生化之源”健旺，以助“鼓邪外出”之力。

典型案例：

刘某，女，50岁，成都郫都区人。

初诊(2017年12月16日)：主诉“右眼反复红痛3+年，加重伴视力下降2+月”。3+年前患者出现右眼红痛，畏光流泪，伴头昏耳鸣、眠差多梦、胃脘灼痛，于当地医院诊断为“右眼结膜炎……”，治疗后无好转(具体不详)，后于四川大学华西医院诊断为“右眼巩膜炎……”，予以典必殊眼膏、氟米龙眼液等滴眼，眼红痛减轻不明显，拟全身应用糖皮质激素，患者因多年“慢性肾炎、胃炎”史，恐惧其不良反应而拒绝使用，一直于华西医院及当地医院治疗，仍缠绵不愈，痛苦不堪。2+月前右眼又复发红加重、剧痛难忍、视力下降，辗转于多家医院无效，故于我院求治，诊断同前。症见：右眼剧痛、按之加重，视物模糊，白睛深层发红隆起，急躁易怒，胃脘灼痛，眠差多梦，大便干结、2日1次，舌红苔黄，脉弦数。眼科检查：双眼光定位、红绿色觉、眼球各方向运动正常，眼睑无红肿，按压泪囊区无异常分泌物溢出，上下睑结膜轻充血、散在滤泡结石，前房轴深3 1/2CT、周边1/2CT，瞳孔无后粘连、3.5mm、位正、圆，晶体C1N1混浊，玻璃体透明，视盘淡红、边界清、C/D0.3，A/V=2/3。右眼视力0.3(-1.50DC×60°→0.3)，混合充血+++，下方及颞侧球结膜水肿、血管迂曲扩张，角巩膜缘1～1.5mm灰白色混浊、颞侧9～6点钟位巩膜高度隆起拒按，角膜散在点状染色，细尘状KP、房闪、细胞(+)，虹膜纹理模糊，瞳孔直间接对光反射迟钝，黄斑中心凹光反射消失。左眼视力0.6(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，无充血，角膜染色阴性，KP、房闪、细胞(-)，瞳孔直间接对光反射灵敏，黄斑中心凹光反射减弱。眼压：右17、左18mmHg。“慢性肾炎病史3+年、慢性胃炎病史2+年”，一直口服肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片1片日3次，奥美拉唑肠溶片1片日2次。早期肾功能指标：微白蛋白117mg/L(正常0～19)、尿转铁蛋白5.98mg/L(正常0～2)、尿免疫球蛋白G 10.5mg/L(正常0～8)。24小时尿蛋白定量：197.2mg/24h(正常0～141)。肾功能：肌酐75.8μmol/L(正常41～73)。尿常规：隐血1+Ca 25Cell/uL、蛋白1+0.3g/L。中医四诊合参辨证为肺经实火、血热瘀滞证，以清泻肺火、凉血退赤为治法，方选泻白散合犀角地黄汤加减：桑白皮20g、地骨皮20g、水牛角10g、赤芍10g、牡丹皮10g、柴胡10g、郁金10g、栀子10g、合欢皮20g、焦山楂20g、煅瓦楞子20g、砂仁10 g、建曲10g、珍珠母20g、煅牡蛎20g、白土苓20g、泽泻20g、决明子20g，紫草5g。7剂，水煎内服，2日1剂，分3次温服。继续妥布霉素地塞米松眼液滴右眼日3次。停用奥美拉唑肠溶片。

二诊(2017-12-30)：右眼疼痛已不明显、发红、视物模糊、胃脘灼痛、眠差多梦减轻，情绪好转，大便日1次、仍轻微干结，舌脉同前。右眼0.5(-1.50DC×60°→0.7+)，下方及颞侧球结膜水肿、血管迂曲扩张明显减轻，混合充血+，颞侧9～6点钟位角巩膜缘巩膜隆起度明显减轻、轻度压痛，角膜点状染色、KP、房闪、细胞(-)，眼压：右15、左17mmHg，左眼0.8(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，其余同前。复查早期肾功能指标(微白蛋白65mg/L、尿转铁蛋白3.2mg/L、尿免疫球蛋白G 7.5mg/L)、24小时尿蛋白定量151mg/24h、肌酐70.8μmol/L、尿常规(隐血± Ca10 Cell/uL、蛋白±g/L)明显好转。上方去紫草，加鳖甲10g、莪术10g、夏枯草15g，7剂，水煎内服，2日1剂，分3次温服。妥布霉素地塞米松眼液减为日2次、1周后减为日1次，肾炎康复片及阿魏酸哌嗪片减量为1片日1次。

三诊(2018-01-15)：右眼红痛、胃脘灼痛消失，视物模糊明显好转，情绪平和，睡眠可，大便常，舌淡红苔薄黄，脉弦。右眼0.6+3(-1.50DC×60°→1.0)，下方及颞侧球结膜水肿消失、血管轻度迂曲扩张，颞侧9-6点钟位角巩膜缘巩膜隆起及压痛消失，此处巩膜变薄、色泽青蓝，角巩膜缘1～1.5mm灰白色混浊消失，眼压：右14、左18mmHg，左眼0.8(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，其余同前。复查：早期肾功能指标(微白蛋白10mg/L、尿转铁蛋白1.8mg/L、尿免疫球蛋白G 5mg/L)、24小时尿蛋白定量(108mg/24h、肌酐68umol/L)、尿常规均已正常。此诊守方，5剂，水煎内服，2日1剂，饭后温服。停妥布霉素地塞米松眼液，改为普拉洛芬滴眼液日1～2次。停用肾炎康复片及阿魏酸哌嗪片。另嘱注意休息，情绪平和，避免感冒、辛辣刺激发物饮食、揉搓碰撞眼部等。

随访至今已1年半，未复发，偶尔使用普拉洛芬滴眼液滴眼日1次；胃脘无不适，长期定期复查肾功能、24小时尿蛋白定量、尿常规等一直正常。

按语：本案患者因“右眼反复红痛3+年，加重伴视力下降2+月”入院，以“白睛深层发红隆起、视物模糊”为发病特点，当属祖国医学“火疳”范畴。初诊时症见：右眼剧痛、按之加重，视物模糊，白睛深层发红隆起，急躁易怒，胃脘灼痛，眠差多梦，大便干结、2日1次，舌红苔黄，脉弦数。四诊合参辨证为肺经实火、血热瘀滞证。肺经实火上攻白睛，火邪无从宣泄，肺经郁火混结白睛成瘀，热瘀互结，壅滞白睛而成火疳，故见右眼剧痛、按之加重，视物模糊，白睛深层发红隆起。热扰心神则急躁易怒、眠差多梦；肺与大肠相表里，肺经实火，子病及母，腑气不通，故胃脘灼痛拒按、大便干结不畅；舌红苔黄，脉弦数均为肺经实火之征，故辨证为肺经实火、血热瘀滞证，以清泻肺火、凉血退赤为治法，方选泻白散合犀角地黄汤加减，方中桑白皮、地骨皮、水牛角、赤芍、牡丹皮清泻肺火、凉血退赤，柴胡、郁金、栀子、合欢皮疏肝清热解郁，砂仁、建曲、焦山楂、煅瓦楞子理气健脾护胃以培土生金，珍珠母、煅牡蛎安神定志助眠，白土苓、泽泻利湿清热以消水肿，决明子既清肝明目又润肠通便，紫草凉血滋阴。继用妥布霉素地塞米松眼液滴眼抗炎，肾病科药物肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片。二诊患者热势大减、诸症明显好转，故去紫草以免久用寒性之品伤胃，加夏枯草、鳖甲、莪术、增强清热明目、软坚散结消瘀力量，妥布霉素地塞米松眼液减为日2次、1周后减为日1次，复查肾功能、24小时尿蛋白定量、尿常规等指标已明显好转，故肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片减量为1片日1次。三诊患者已无明显不适，故三诊守方巩固疗效，停妥布霉素地塞米松眼液、改为普拉洛芬眼液日1次维持，复查肾功能、24小时尿蛋白定量、尿常规等均已正常，故停肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片。嘱注意休息，情绪平和，避免感冒、辛辣刺激发物饮食等全面调理，以进一步减少复发诱因。本案初诊取得良效，说明辨治准确，二、三诊守法守方，经治后患者缠绵数年巩膜炎痊愈、视力恢复正常，随访至今未复发，不但未全身应用激素或免疫抑制剂，且慢性肾炎、胃炎同时痊愈。

综上所述，巩膜炎(火疳)缠绵难愈、易于复发，治疗棘手，常为全身疾病在眼部的表现，西医常局部及全身应用糖皮质激素或(和)免疫调节剂等，不良反应多。李翔教授治疗本病时，强调从整体观出发，结合局部病变辨证论治，“眼体同治”，她认为火疳多属肺经实火、血热瘀滞证，以清泻肺火、凉血退赤为主，以泻白散合犀角地黄汤为主方随证加减，可缩短病程，避免糖皮质激素、免疫调节剂等不良反应，提高患者生活质量，效果显著，值得临床参考及进一步深入研究。