陈国权运用一贯煎治疗皮肤病验案举隅
2019-01-06李瑞洁
●李瑞洁
陈国权教授乃湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师。陈师研习《金匮要略》近40载,从事《金匮要略》教研30余载,多年来潜心于《金匮要略》脏腑相关理论的研究,颇有心得,临床遣方虽以经方为主,然亦用时方治疗常见疾患,疗效显著。
“阴”为濡养人体的物质之一,属“正”;“湿”为六淫之一,属“邪”。阴虚与湿停,一正一邪,一虚一实,二者常并见[1]。阴虚内热,炼津成痰,气滞湿停,抑或阴虚津液输布不及,反聚成湿,故阴虚可生湿。血属阴,阴虚常伴血虚,血虚亦可致阴虚,后见血热化燥则阴(血)虚与血燥并存。陈师认为,随着现代人们生活方式的改变,阴(血)虚并痰湿类人群多见,而阴(血)虚、湿邪、血燥常间杂致病,皮肤病便是其中之一。肺合皮毛,皮肤病究因首推肺,然陈师认为五脏六腑皆可致皮肤疾患,非独肺也,它脏中又以肝为重(主要表现为肝阴虚之证)。陈师临床运用一贯煎治疗此类皮肤病颇有心得,笔者跟师随诊数载,有幸见之,特摘录典型病案3则,以飨读者。
1 验案举隅
1.1养阴利湿案童某,女,60岁。2015年9月20日初诊。主诉:全身牛皮癣30余年。现病史:30年前即全身患有牛皮癣,可蔓延至头皮,发作时痒,冬季尤甚,涂抹止痒药物(肤大夫软膏)可缓解。平素喜食辛辣食物,嗜饮水。睡眠差,易醒,醒后不易复睡;自觉精神欠佳,倦怠无力,喜卧,易呵欠,手心出汗;腰痛,天气变化时尤甚;纳可,二便调。舌暗红,苔微黄而干,脉略数。家族史:兄妹五人中有三人患此病。西医诊断:银屑病;中医诊断:白疕。证属阴虚血燥,湿热瘀阻。治宜养阴利湿,清热活血。方拟一贯煎合四妙丸加味。药用:生地15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,苍术10g,黄柏10g,怀牛膝15g,薏苡仁30g,防风10g,苦参10g,大黄10g,玄参10g,牡丹皮20g,赤芍30g,浙贝母10g,炒莱菔子10g,炒谷、麦芽各15g,车前子10g。7剂。
2015年10月11日二诊:患处皮肤逐渐光滑,痒止,腰痛缓解。服药前期大便3~4次/日,质稀,后期大便2次/日,成形,仍觉精神差,倦怠无力,喜卧,易呵欠,手心出汗,易觉燥热,眼痒,口臭,纳可,小便偏黄。舌红,苔白,脉弦缓。守上方加柴胡10g,枳实10g。7剂。2个月后电话随访诉上症已愈。
按牛皮癣又称银屑病,即“白疕”,患者有家族史,患病机率虽高,然自身体质因素不容忽视。《医宗金鉴(十二)外科心法要诀·卷七十四》云:“白疕之行如疹疥,色白而痒多不快,固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外。”简要阐释了白疕的病因为血燥、风邪合病。肝主藏血,血虚日久生燥,肌肤失于濡润,故此病蔓延全身,且持续不缓解;血属阴,血虚或血燥伤及阴液可致阴虚,冬季为肾主时,腰为肾之府,故冬季发作甚、腰痛,故本案责之肝肾阴虚,失于润养所致。其平素偏嗜辛辣易损脾阴、旺胃火,脾虚生湿故见倦怠无力、喜卧、易呵欠等症;湿阻火盛故嗜饮水;上扰心神致睡眠差;上困清阳故精神欠佳;湿热外溢则手心出汗;苔微黄而干、脉略数乃阴虚内热之象;舌暗乃体内有瘀血之征。陈师以一贯煎加玄参、炒莱菔子养肝清肝;四妙丸合车前子、苦参、浙贝母、大黄等导利湿热之邪从下焦而去;防风、牡丹皮、赤芍疏风活血,共奏全效。二诊痼疾明显改善,大便先稀后正常,但仍有精神差、倦怠无力、喜卧、易呵欠等症,皆为体内湿邪外出、余邪未尽之象;眼睛痒、口臭、小便偏黄,这些症状考虑为肝热内盛所致,故守方加用苦寒之柴胡、枳实凉肝疏肝,以巩固前效。
1.2养肝疏肝案池某,女,24岁。2015年10月18日初诊。主诉:蚊虫咬后出水泡半个月左右。现病史:自述国庆节去南方时被蚊虫叮咬后即起水泡,患处肿大、痒甚,抓破后流水,色先白后黄。梦多,夏日手心易汗,冬日手脚冰凉,偶神疲乏力,或有头晕,口干,但饮水正常,偶夜尿一次,纳可。月经后期2~7天不等,经潮前两天便秘,第1~2天便溏,痛经,色暗红,有血块,血块下后痛感消失。舌红,苔薄白,脉略数。平素喜食酸奶。西医诊断:湿疹;中医诊断:浸淫疮。证属脾虚夹湿,肝虚血瘀。治宜健脾利湿,养肝活血。方拟一贯煎合五苓散加味。药用:生地15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,泽泻24g,桂枝4g,茯苓10g,白术10g,猪苓10g,防风10g,苦参10g,丹参15g,白茅根15g,炒莱菔子10g,百合15g,炒谷、麦芽各15g。7剂。
2015年10月25日二诊:水泡变小,痒感减轻,颜色变深暗;睡眠、口干均改善,梦减,精神可;运动则手心汗多。舌红,苔白,脉细。守上方加茵陈20g,僵蚕10g。7剂。
2015月11月1日三诊:服药后水泡已基本消失,只留少许印痕,不痒;睡眠改善如前。本次月经提前2日来潮,经前无便秘,亦无便溏,仍有痛经,色鲜红,有血块。舌红,尖偏甚,苔白,脉细微数。守上方加竹叶10g。7剂。1个月后因它病就诊时诉上症已愈。
按孙思邈曾曰:“浸淫疮者,浅搔之蔓延长不止,瘙痒者,初如疥,搔之转生汁相连者是也。”本例辨病当属“浸淫疮”范畴。《素问·至真要大论》言:“诸痛痒疮,皆属于心。”梦多、手心易汗、脉略数、舌红皆为心火旺,迫津外溢之象。平素偏嗜生冷食物(酸奶),寒邪直中伤脾,脾阳虚故手脚冰凉;其运化转输失责,湿邪内停,上蒙清窍则头晕;阻滞中焦则口干但饮水正常;泛溢周身则神疲乏力。肝与月经关系密切,心火下移,土(脾)反侮木(肝),肝虚失条达故月经后期,疏泄不及则月经来潮便秘,太过则便溏、夜尿;肝郁血瘀则痛经,色暗红,有血块。陈师拟一贯煎合五苓散养肝疏肝、健脾利湿;辅以丹参、白茅根、防风活血熄风;佐以百合、苦参、炒莱菔子、炒谷麦芽加强养阴利湿之功。二诊、三诊时水泡渐失,经期及月经来潮规律基本恢复正常,泌汗多及舌脉示心火益旺,故酌加苦寒祛湿之茵陈,并加竹叶、僵蚕清心疏风,以图全功。
1.3肝脾心同调案高某,女,33岁。2017年11月2日初诊。主诉:斑疹1月余。现病史:今年9月开始身上起斑疹,时有发作,斑疹处红肿酸胀、发痒,多见于四肢,或走窜。自觉烦躁,难以入眠,晨起疲倦,全身酸胀,背部胀痛,手足冰凉,畏寒,口干不欲饮,纳可,见风易头痛。经行伴偏头痛,现为月经第四天,基本已净,伴轻微痛经,有血块;白带多,难以排出。舌红,苔少而白,脉细。既往有盆腔炎、支原体感染病史。西医诊断:荨麻疹;中医诊断:瘾疹。证属心脾两虚,湿停风袭,阴虚血瘀。治宜养心健脾,化湿祛风,滋阴活血。方拟一贯煎合归脾汤加味。药用:生地15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,党参12g,炒白术10g,黄芪20g,当归12g,炙甘草8g,茯神12g,炙远志6g,炒枣仁12g,广木香10g,桂圆肉12g,大枣12枚(24g),生姜6片(20g),防风10g,赤芍10g,鸡血藤20g,葛根20g,羌活10g,砂仁8g,川芎10g,苦参10g,玄参10g,焦山楂15g。10剂。
2017年11月16日二诊:斑疹、畏寒、背部胀痛减轻,睡眠可,白带减少,目涩。舌红,苔少,脉弦。守上方加制香附10g,沙苑子10g。10剂。
2017年12月22日三诊:药后上症俱减,但近期旅游归来后身体局部斑疹肿胀加剧,呈移动性走窜。舌淡红,苔白,脉略数。守上方去一贯煎,加熟地10g,当归10g,白芍10g,黄精10g。10剂。半个月后家属电话代述疾病已愈。
按“瘾疹”发作无定时,且呈四肢走窜性,多考虑内外合邪致病。心主神明,心血虚不润心神则觉烦躁、入眠难;手足冰冷、畏寒、肿处酸胀、疲倦、身体酸胀、背部胀痛、口干不欲饮、白带多皆为脾(阳)虚湿停,输转不及,偏渗下焦之象;风邪善行数变,易袭阳位,斑疹发痒、见风易头痛则为风邪外袭之象。故血燥、内湿、风邪合生“瘾疹”。脾虚难生肺金,卫表不固,邪毒易内侵,盆腔炎、支原体感染史即是明证。肝藏血,血虚无以濡养肝体,其体阴用阳,又偏头痛多责之少阳枢机不利,肝胆互为表里,肝阴虚气滞故经行伴偏头痛、痛经,经行有血块乃气滞血瘀之故;阴虚生内热,夹杂湿邪故舌脉象如是。本例陈师重培本,兼祛邪,故投一贯煎、归脾汤之类养肝脾心;加川芎、赤芍、鸡血藤为“治风先治血”故也;防风、葛根、羌活、砂仁、苦参祛风除湿;玄参滋阴清热;焦山楂健脾消积。二诊症状缓解,可见体内湿邪已去大半,然阴虚仍旧,诉目涩,故加沙苑子、制香附滋肝疏肝,明目行气。三诊症状略有反复,舌红偏淡,脉略数,细思之,乃血虚较甚,难以遍濡周身之征,一贯煎养血之力稍弱,故去一贯煎,加补血类中药成方“四物汤”,辅以黄精补血益精,固正培元。
2 小结
《秘传证治要诀及类方·痒篇》曾言:“诸痛为实,诸痒为虚。”[2]此3案虽表现不一,然皆有发痒之症,综合余症,本质皆以肝阴(血)虚为主,间杂湿邪、血燥。陈师治疗此类“肝阴虚”为主证之皮肤病,拟方常用经典时方一贯煎,最后一案虽最后去一贯煎、加白芍等补血药,然白芍入肝经养血柔肝,亦是“养肝阴”之用,亦对证治病。
一贯煎方由当归、生地、枸杞子、沙参、麦冬、川楝子组成,滋补柔润中兼以疏达,滋阴疏肝效佳[3],世代医家皆首推此方养肝之用。陈师在临床运用中治疗“肝阴虚”为主证之皮肤病,常合五苓散、四妙散之类标本兼顾,滋阴又利湿,抑或配伍归脾汤等固本培元,即如徐灵胎所言:“药有个性之专长,方有合群之妙用。”陈师还常佐以香附、玫瑰花、柴胡、郁金、虎杖等疏肝、凉肝、通经之品畅达肝经,白芍等滋养之品养阴柔肝,可谓治此“肤”即先治“肝”。