从瘀论治斑块型银屑病
2019-01-06张益生吴希玲孔德川陈元鸣蔡玲玲
张益生 王 燕 李 萍 吴希玲 孔德川 陈元鸣 蔡玲玲
1.北京中医药大学第二临床医学院,北京 100029;2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科,北京 100010;3.北京市中医研究所 银屑病中医临床基础研究北京市重点实验室,北京 100010;4.北京中医药大学东方医院皮肤科,北京 100078
银屑病是一种常见且易复发的慢性炎症性皮肤病,是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病[1]。西医学对斑块型银屑病的治疗存在局限性,且副作用明显[2-3]。银屑病在中医古籍中属于“干癣”“顽癣”“疥癣”“舌虱”“白疕”等范畴,古人多将银屑病的发病责之于“风”“寒”“湿”“热”“虫”等外邪侵入肌肤,内合之于“血分燥热”,发而为病。如《医学入门》云:“疥癣皆因血分燥热,风毒为外因,内外因相合而致病。”
《中医皮肤性病学》[4]将银屑病的发病总归于营血亏损,血热内蕴,肌肤失养。《太平圣惠方》中“此由风湿邪气,客于肌腠,复值寒湿与气血相搏,则血气否涩,而发此疾也”亦是强调了内外合邪过程中“血气否涩”的关键性。我国最早的百科词典《广雅》记载“否,隔也”,即闭塞不通之意。“血气否涩”意在说明银屑病发病的直接因素为血液的闭塞不通,血行滞缓,即“瘀”的形成。
斑块型银屑病相当于寻常型银屑病的静止期。中医皮肤病专家通过分析斑块型银屑病的皮损表现及四诊所得,达成了专家间的治疗共识[5]。将斑块型银屑病辨为一虚一实两个证型,即血燥证和血瘀证,分别以养血润燥、解毒祛风和活血化瘀、解毒通络为治疗原则。笔者认为,“血分燥热”属于银屑病发病学概念,“瘀”的形成才是造成肌肤失养、病程迁延的关键所在,也是寻常型银屑病由进行期转入静止期的关键所在。因此,本文从病因病机、临床用药规律、外治法、内治法等几个方面,从“瘀”论治斑块型银屑病。
1 审证求因:“瘀”
“瘀”既是病理产物,又是一种致病因素。素体血热,迫血妄行,血溢脉外,不循常道,凝结不散,局部形成浸润肥厚的紫红色斑块;血瘀则气滞,局部厚韧皲裂,可伴有疼痛;邪毒壅滞,燥热内生,化而生风,肌肤层起白屑,瘙痒难耐。通过微观角度观察,患者不仅皮损处的毛细血管卷曲成团球状,无皮损处的甲皱皮肤真皮的乳头毛细血管也弯曲畸形[6],血液黏稠度增高,与中医“瘀证”表现相符。
劳累、外感、寒冷、焦虑状态、饮食辛发、外伤、妊娠均可导致原皮损面积扩大[7-8]。中医方面,肺朝百脉,气为血帅,肺气不足,气推动无力,则血液运行迟滞;秋冬、冬春交季,机体感受外寒,寒凝血脉,可致筋脉拘急,血行不畅;肝主疏泄,情志致病,肝气郁滞,气滞则血瘀;饮食辛辣或情志化火,邪热熬炼营血,血液黏滞不畅,积而成瘀;外伤术后出血,或妇女产后经血未能及时消散,或过用寒凉之品,亦可形成瘀血,导致疾病反复。“瘀”为导致斑块状银屑病顽固难治的根结所在,故治疗应“从瘀论治”。
2 知常衡变:久病血瘀
祁坤首次于《外科大成》中提出“白疕”病名,并沿用至今。赵炳南认为,“白疕”之名非常符合银屑病特征,“疕”如匕首刺入肌肤,表示病程缠绵日久,难以速愈之意。叶天士《临证指南医案》中指出:“久病血瘀,初则气结在经,久则血伤入络。”可见,慢性病及久治不愈的疾病都与瘀血有关。《素问·痹症》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通。”此处与银屑病“血气否涩”之病机一致。斑块型银屑病病程绵长,一旦发病则终身难愈,说明该病符合“久病血瘀”理论。而从血液流变学角度,银屑病患者存在微循环障碍[9],亦可通过活血化瘀治疗使相关指标显著降低[10],进一步说明“久病血瘀”与银屑病的相关性。
3 以方测证:以药论述
由古至今,医家对银屑病的认识逐渐加深,形成了治疗思路上的转变。古时医家缺乏对银屑病发病机制的认识,医家多以“癣”论述银屑病的治疗,如《外台秘要》《圣济总录》《外科正宗》等论著中,均以苦参、蛇床子、土槿皮等杀虫疗癣药内服外用以医之。近现代医家多“从血论治”银屑病。孙占学等[11]对35 位国内当代名老中医治疗银屑病用药情况进行搜集、整理,发现使用频率排在前15 位的药物中,7 味均具有明确的活血作用,如当归、赤芍、丹皮、丹参、紫草等。治疗斑块型银屑病常用的口服药包括消银胶囊、复方青黛胶囊、郁金银屑片,外用药物包括青鹏膏剂、冰黄肤乐软膏等,注射中成药包括丹参注射液等[7]。这些药物组成中均包括大量活血药,如丹皮、赤芍、当归、红花、紫草、丹参、莪术、桃仁、土鳖虫、乳香、大黄、麝香等。无论是口服药、外用药,还是注射药物,均采用了活血法治疗银屑病,以达活血消斑之功。因此,从“以方测证”角度,可以看出现代医家在治疗银屑病时存在“从瘀论治”的治疗思路。
4 “菀陈则除之”
4.1 外治法
《灵枢·官针》曰:“病在经络痼痹者,取以锋针。”锋针,即三棱针法,用三棱针刺破人体的一定部位,放出少量血液,以达到治疗疾病的外治方法。“菀陈则除之,出恶血也”为锋针治疗的第一原则。三棱针放血疗法具有良好的祛瘀、泻热等作用,常可用于治疗顽癣[12],其通过刺出瘀积于脉外的离经之血,促进局部血液循环,从而加速新陈代谢,促进损伤组织的修复,以达到治愈久治不愈疾病的作用,特别是在斑块型银屑病的治疗上存在明确疗效。张颜等[13]对88 例斑块型银屑病皮损处进行刺络放血,临床疗效的总有效率达87.5%。冯罡[14]对49 例寻常型银屑病患者进行四缝穴点刺放血治疗,95.9%患者皮损的银屑病面积和严重程度指数(PASI)评分下降超过60%。
《灵枢·夭寿刚柔篇》曰:“蔯刺者,刺藩针而取痹也。”藩针,即火针疗法,是将针在火上烧红后快速刺入人体一定部位,而达到温经散寒、补益阳气、调和气血、通畅经络、去腐生肌的作用。《重楼玉钥》中道:“火针主刺周身病,淫邪溢于机体中,为风为水关节痹。”如若气滞血瘀,营卫之道涩而行迟,积久则成癥结。火针刺之,温阳化气、激发经气,使气机疏利、血液流通。如《素问·调经论》所言:“气血者,喜温而恶寒,寒者泣不能行,温者化而去之。”火针因之于火,温阳化瘀,对斑块型银屑病的治疗有着明确的作用。代晓琴[15]以火针疗法治疗小鼠银屑病样皮损,通过苏木精-伊红(HE)染色可观察到治疗组病理切片角化不全明显改善,棘层及基底层细胞变薄,炎症浸润不明显。黄蜀等[16]对60 例斑块型银屑病患者进行火针治疗,有效率达94.6%。
4.2 内服方药
血热—血燥—血瘀为银屑病基本病理过程,而血瘀为病理转化的主轴,贯穿疾病全过程[17-18]。丁履伸等[19]认为,风热之邪及血虚生燥均为发病学的重要因素,而由此产生的血瘀才是本病产生的主要原因。斑块型银屑病患者终身难愈,会出现肌肤甲错、点状出血现象(Auspitz 征),且大部分患者出现皮损及舌色偏紫或色暗红伴瘀点瘀斑,符合“血瘀四大症”表现,即痛、肿块、瘀斑、出血和叶天士“久病血瘀”的学术观点。血热、血燥、气郁、气虚等因素均可形成血瘀,近现代医家从瘀立论,分别采用凉血活血法、养血活血法、行气活血法、温阳益气活血法治疗斑块型银屑病,均获良效。
《医林改错》言:“血受热则煎熬成块。”虽“瘀”为核心病机,但多由血热毒邪外壅肌肤,热邪燔灼血液,导致瘀血的产生,瘀血日久化生燥热,构成恶性循环。故在斑块型银屑病的病理衍变过程中,二者相互化生,互不离分。银屑病患者往往素体热盛,长期存在血热之证。凉血活血法为近现代中医学家治疗斑块型银屑病的核心治法,贯穿该病治疗始终。“肥厚为瘀,色红是热”[20],庄国康教授根据斑块型银屑病皮损特点提出辨证经验,并常施以生地、丹皮、板蓝根、大青叶、草河车等凉血热,散血瘀。
《王旭高医案》载:“治风先治血,血行风自灭。”病程日久,毒热之邪壅滞肌肤腠理,燥热内生,化而生风,外闭肌肤,瘀毒不得外泄。斑块型银屑病多加重于寒燥之时令,内外合邪,血燥化风,外闭肌肤,此时瘀毒不得化,风不得以息,应治以养血活血法。赵炳南等[21]创立“白疕2 号方”养血润燥、活血解毒治疗本病,以当归、鸡血藤活血养血,后世将此方优化并沿用至今。禤国维从燥毒瘀论治本病,以养血润燥、解毒化瘀为立方之本,使营血恢复周流无阻,肌肤得养而疾病自愈[22]。
《血证论》曰:“以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅。”肝主疏泄,调畅气机,气机调达,“气为血帅”,气行则血行。斑块型银屑病患者多久治不愈,或瘙痒难耐,情志愤郁,肝气不达,瘀血内结。行气活血法为临床最常用的活血方法。马绍尧从肝辨治,将斑块型银屑病归为肝郁气滞、血瘀肌肤证,认为其由肝郁不畅、气滞血瘀、脉络受阻而成,以柴胡疏肝散、逍遥散、丹参饮做加减,行气散瘀[23]。周德瑛[24]亦从肝辨治斑块型银屑病,以血府逐瘀汤为主方,运用柴胡、青皮、陈皮、八月扎疏肝理气以助行血,达到气血自和、皮疹好转的治疗目的。
《素问·评热病论》中云:“邪之所凑,其气必虚。”气为人体生命的本源,气虚则血液推动无力,血液运行迟滞,而化生百病,如清代李清任所言“诸病之因,皆由血瘀”。虽银屑病因热而起,但在早期过投寒凉之品,遏其阳气,则阴寒内盛,气血凝滞,留而为瘀,造成病情反复难愈。治以温阳益气、活血化瘀法。许铣采用温阳化瘀复脉法,以降香、桂枝等温阳活血,黄芪、党参、白术等益气化瘀,治疗顽固的斑块型银屑病收效甚佳[25]。李元文[26]根据表皮细胞的五行辨证理论,从微观角度对银屑病基本病理变化进行分析,将“棘细胞肥厚”归咎于“肺气不足”,气虚血瘀,血不归经,从而产生血管扩张等表现,常用生黄芪、当归、鸡血藤等益气活血治疗。
5 验案
张某,男,31 岁,2018 年5 月9 日初诊,就诊于北京中医药大学东方医院皮肤科。主诉:周身皮疹伴瘙痒1 年余。病史:1 年余来,周身紫色红皮疹呈斑块状隆起,伴明显瘙痒,至多家医院就医效果不佳。现周身散在紫红色圆形斑块,边缘为斜坡形,上覆较厚成层鳞屑。患者体型偏胖,肌肤及唇部干燥脱屑,舌紫黯,苔薄白,舌下脉络迂曲扩张,脉弦涩。中医诊断:白疕·血热瘀阻证;西医诊断:斑块型银屑病。治疗予犀角地黄汤加味内服,处方如下:水牛角30 g、地黄30 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、土茯苓15 g、生槐花30 g、半枝莲15 g、金钱草15 g、川牛膝15 g、板蓝根30 g、大青叶10 g、虎杖10 g、地肤子30 g、白鲜皮15 g、甘草10 g、栀子10 g、鬼箭羽15 g。中药配方颗粒,28 付,每日一剂,早晚水冲服。龙珠软膏外涂,2 次/d。
6 月5 日二诊:服药及外涂龙珠软膏1 个月后,患者诉瘙痒略有缓解,偶有上腹部隐痛,皮损改善不显,舌紫黯,苔白腻,舌下脉络迂曲扩张,脉弦涩。考虑患者病情缓解不甚明显,改予莪仙化斑汤加味内服治疗,处方如下:莪术30 g、威灵仙15 g、当归30 g、川牛膝10 g、茵陈30 g、地黄20 g、羚羊角粉4 支(冲服)、赤芍10 g、牡丹皮10 g、猫爪草15 g、苍术10 g、茯苓15 g、黄芪10 g。中药配方颗粒,28 付,每日一剂,早晚水冲服。龙珠软膏外涂,2 次/d。并予刺血拔罐治疗,酒精棉签消毒后,以三棱针点刺大椎、肺俞穴,并在该部位施以拔罐治疗5 min,起罐后以酒精棉签擦拭流出血液,直至无血液流出。治疗每周一行。
7 月10 日三诊:服药、外涂龙珠软膏2 个月,刺血拔罐治疗4 次后,患者上腹痛症状消失,皮疹面积较前减小,呈淡紫色,皮疹外围均可见边界不清的色素减退斑,双上肢皮疹中央覆盖细微鳞屑,下肢皮疹表面无明显鳞屑,皮疹略高于正常皮肤,舌紫黯,苔薄白,舌下脉络迂曲扩张,脉弦涩。守原方加莪术20 g、威灵仙5 g、猫爪草15 g。中药配方颗粒,28 付,每日一剂,早晚水冲服。龙珠软膏外涂,2 次/d。继续予刺血拔罐治疗。
8 月3 日四诊:服药、外涂龙珠软膏3 个月,刺血拔罐治疗8 次后,皮疹面积较前进一步减小,呈淡紫色,皮疹外围色素减退斑向内扩张,余情况同前。考虑患者病情明显缓解,效不更方,继续服用中药治疗及刺血拔罐治疗。
本案中患者血热瘀阻、毒邪外壅肌肤,故皮疹呈斑块状,色紫红,舌紫黯,舌下脉络迂曲扩张,脉弦涩。毒邪久霸,肌肤失养,故鳞屑较厚,周身肌肤甲错;瘀毒壅滞,燥热内生,化而生风,故肌肤瘙痒明显;血行不畅,则气滞不通,湿无以化,湿邪久蕴,聚而为痰,故体胖。初诊予犀角地黄汤加味,方中配以大量寒凉药物以凉血热,赤芍、丹皮、川牛膝、虎杖、鬼箭羽以散血瘀,然凉大于散,过用凉遏,寒凉伤中,脾胃升降失司、运化无力则血凝湿聚更甚,予散瘀之品仍不可化之,故二诊时患者皮疹好转不显,偶有上腹部不适,舌苔由薄转厚。平衡内服药中凉血与活血组分,改予莪仙化斑汤加味进行治疗,莪仙化斑汤以莪术30 g、威灵仙15 g、当归30 g 为组成,以“菀陈则除之”为组方原则,添川牛膝10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g 增强活血之力;地黄20 g、羚羊角粉4 支散血中热结;茵陈30 g、猫爪草15 g 利湿散结;苍术10 g、茯苓15 g、黄芪10 g 顾护中焦,更健脾益气以增散瘀之力;行刺血拔罐治疗以除恶血。综诸药之力,内外之治,以达“凉血、行气以除菀陈”之法,验证了从“瘀”论治斑块型银屑病的诊疗思维,而后三、四诊更是验证了从“瘀”论治的正确性。
6 小结
斑块型银屑病是银屑病一种难治且常见的分型,相当于寻常型银屑病的静止期,其以皮损浸润肥厚、病程迁延不愈为典型特征。斑块型银屑病因其瘙痒性及损美性,常给患者带来沉重的身心负担。中医学从整体上辨证论治,主要治疗手段包括内服中药及刺血拔罐、火针等外治技术,具有安全性高、缓解综合症状、复发率低等优势。中医认为久病必瘀,本病的特点为慢性反复性,也容易导致日久血脉瘀阻肌肤。蔡玲玲副主任医师在临床治疗中善于应用针刺、放血等方法,疗效显著,也进一步验证了活血化瘀法在本病治疗中的重要性。
综上所述,不管是运用传统中医的“思外揣内”“以方测证”等思维的角度,还是从现代临床应用以及实验研究的角度,都能支持从“瘀”论治斑块型银屑病的治疗思想。在斑块型银屑病的辨证论治思维中,亦可将从“瘀”论治加入其中。