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基于“命门学说”与“阴阳互济”探讨绝经后骨质疏松症的防治

2019-01-06史馨钰任艳玲

中国医药导报 2019年25期
关键词:张景岳水火命门

史馨钰 任艳玲

辽宁中医药大学基础医学院,辽宁沈阳 110847

骨质疏松症是以骨量减少、骨质量受损及骨强度降低,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)属于原发性骨质疏松症,通常与衰老相关,其好发人群为缺乏雌激素的绝经后女性,主要是由于女性绝经后体内卵巢功能下降、雌激素的合成减少、骨偶联失衡,导致全身骨量减少、骨质量受损、骨强度降低及骨组织显微结构改变,进而使得骨脆性增加。查阅中医古代文献,没有骨质疏松症的命名,但其主要症状类似于骨痿、骨枯、骨极、骨痹、腰痛等疾病,其主要病机是精亏,即张景岳所言的“真阴不足”。基于主要病机,采用“阴阳精气互济”的治法调补肾与命门对防治PMOP 有较好效果[2-5]。本文基于张景岳“命门学说”及“阴阳互济”的学术思想,来探讨PMOP 的预防和治疗。

1 “命门”是生命调控之枢

1.1 命门学说的核心

命门一词,始见于《黄帝内经》,后于《难经》中出现命门学说起,一直众说纷纭。直至明代,张景岳创造性地将中医学基础理论与易理象数结合,提出医易同源[6]。《难经》记述命门的位置曰:“肾有两者,非皆肾也,左者为肾,右者为命门。”同时记述命门的功能曰:“命门者,精神之所舍,原气之所系,男子以藏精,女子以系胞。”张景岳在此基础上,批判地完善了命门学说。从所在位置来看,命门为“子宫之门户”,系女子产门、男子精关。值得注意的是,此处的子宫,并非现代医学意义上单独就女子而言的生殖器官,而是“男女之通称也”,实为“肾脏藏精之府”。如张景岳在《质疑录·论右肾为命门》一文中所言:“命门居两肾之中,而不偏于右,即妇人子宫之门户也。子宫者,肾脏藏精之府也,当关元、气海之间。男精、女血皆聚于此。”此外,张景岳并没有把命门局限于“子宫之门户”一说,还在《大宝论》中提出,“不观人之初生,生由脐带,脐接丹田,是为气海,即命门也”,将命门延伸为“丹田”和“气海”。从所具功能来看,张景岳认为人体的生命活动是以命门为中心开展的,命门是“性命之本”,亦是“五脏六腑之本”,表现在“五脏之阴气,非此不能滋。五脏之阳气,非此不能发”,具体而言便是“心主赖之则君火以明,肺赖之则治节以行,脾胃赖之则三焦气化,大小肠赖之则传导自分”。从命门与肾的关系来看,概括而言,“命门总主乎两肾,而两肾皆属于命门”,张景岳认为两者“本同一气”且功能相通。命门是肾之“精室”,其中藏精,这种支持人体生命活动的最精微物质被命名为“真阴”,旨在滋润和濡养着全身各个脏腑组织器官的形质。

1.2 命门的“水火之功”

命门是“人身之太极”,是阴阳“消长之枢纽”,是以“由太极以生两仪,而水火具焉,消长系焉”(《真阴论》)。其中“命门之火,谓之元气;命门之水,谓之元精”(《真阴论》),作为“十二脏之化源”,是人体一切生命活动的总动力,被誉为“性命之本”“生气之源”。

命门可以调控人体生命活动的阴阳平衡机制,具体表现在:一方面,“阴阳之化,曰形与气”(《大宝论》),“先天因气以化形,阳生阴也;后天因形以化气,阴生阳也。神由气化,而气本乎天,所以发生吾身者,即真阳之气也;形以精成,而精生于气,所以成立吾身者,即真阴之气也”(《大宝论》);另一方面,“阴阳之用,曰水与火”(《大宝论》),“形即精也,精即水也”(《大宝论》),“精藏于此,精即阴中之水也”(《真阴论》),“神即气也,气即火也”(《大宝论》),“气化于此,气即阴中之火也”(《真阴论》),是以命门藏精化气,为“水火之宅”。

命门通过调摄肾的功能,来维持和推动全身各个脏腑组织器官的功能得以正常发挥。《命门余义》有云:“命门有门户,为一身巩固之关也。……是可见北门之主,总在乎肾,而肾之政令,则总在乎命门。盖命门为北辰之枢,司阴阳柄,阴阳和则出入有常,阴阳病则启闭无序。”由此不难看出,命门可以通过调控肾的“技巧做强”来影响人体生命活动。“五液皆归乎精,而五精皆统乎肾”(《真阴论》),命门作为肾之“精室”,既藏有人体一身之精,又蕴含一身阳气之本,“此命门之水火,即十二脏之化源”(《真阴论》),故而“五液充,则形体赖而强壮;五气治,则营卫赖以和调”(《真阴论》)。

2 “水亏其源,火衰其本”是病因病机之本

命门所具“水火之功”,通过调节阴阳平衡和调控脏腑功能来维持人体生命活动的正常进行。由此命门即是“生之门”,又为“死之户”,“人之盛衰安危,皆系于此者,以其为生气之源,而气强则强,气衰则病”(《大宝论》),其“性用操消长之权,形体系存亡之本”(《真阴论》)。命门所藏之精即真阴,既包括“先天之生我者,由此而受”的先天之精,又包括“后天之我生者,由此而栽”的后天之精,是人体生命活动最重要的物质基础。其中秉受于父母的先天“元精”,只会因为后天耗损而日渐不足,不可能出现过度充盈的状况,而由“元精”所化的“元气”亦是如此。所以张景岳认为命门水火为先天水火,不同于其他脏腑所藏之后天水火,是只虚而不实的。

张景岳在《真阴论》中明确提出:“凡乱有所由起,病有所由生,故治病必当求本。盖五脏之本,本在命门,神气之本,本在元精。”因此在寻求疾病的病因病机时要认清楚其本质,即由于真阴的亏损,引起元阴或元阳的亏虚,从而导致整个人体的阴阳平衡遭到破坏。临床上常见为两种阴阳平衡失调情况,其一是“火衰其本,则阳虚之证迭生”的阳虚证,它是由于“阴胜于下者,原非阴盛,以命门之火衰也”(《真阴论》);其二是“水亏其源,则阴虚之病叠出”的阴虚证,它是由于“阳胜于标者,原非阳盛,以命门之水亏也”(《真阴论》)。

3 对绝经后骨质疏松症发病原因的探求

《素问·六节藏象论篇》指出,肾作为“封藏之本”“主蛰”,是“精之处也”,其主要的生理功能之一就是“受五脏六腑之精而藏之”。上文已经详细论述了,命门作为肾之“精室”,可藏精化气且兼具“水火之功”。其中所蕴含的“真阴”,兼具阴阳一体的特性,既是人体生命活动的物质基础,又是推动脏腑组织器官功能发挥的动力源泉。因此,“真阴亏虚”则势必引起肾精及肾气的亏损,从而影响“肾藏精,主骨,生髓”的正常生理功能。

“肾藏精,主骨,生髓”这一理论源自于《黄帝内经》,其中有诸多关于肾与精、髓、骨之间生理联系的记载。其中“肾藏精,精生髓”为“肾主骨”的生理功能提供了物质基础,肾中精气是否充盈可以直接影响骨髓的生化和骨髓功能的正常发挥。《素问·六节藏象论篇》有言:“肾者……其充在骨。”《素问·脉要精微论》又曰:“骨者髓之府。”是以,“肾生骨髓”且“肾藏骨髓之气”。骨髓,具体而言是骨腔中一种膏样精华物质,作为“骨之充也”滋养着人体一身之骨。究其源头是由肾精、肾气所化,对此古籍中多有论述。如《圣济总录·诸痹门》言:“髓者,精之所充也,肾水流行,则髓满而骨强。”《中西汇通医经精义·脏腑之官》:“盖髓者,肾精所生,精足则髓足。”《素问·痿论》云:“肾气强则骨髓充满。”反之则如《素问·逆调论》所载:“肾不生则髓不能满。”

肾精、肾气在人体生长发育的各个阶段都起着极为重要的作用,随着其充盈与虚损的变化,可影响人体筋骨的强弱变化[7]。《素问·上古天真论篇》对此具体化为三个阶段:第一个阶段,“女子七岁,肾气盛,齿更发长”,“丈夫八岁,肾气实,发长齿更……;二八,肾气盛……”,此时随着肾中精气的逐渐充盈,骨中之髓日益充盛,出现了“齿更发长”;第二个阶段,“女子……三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮”,“男子……三八,肾气平均,筋骨劲强,真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮”,此时肾中精气均衡,髓于骨中藏而不泻,因此“筋骨坚”,“肌肉满壮”;第三个阶段,“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,“男子……五八,肾气衰,发堕齿槁……;七八,肾脏衰,形体皆极;八八,则齿发去”,此时肾中所藏精气日益亏损,骨髓生化缺乏精气的供养,因此筋骨功能也日益衰退。对此张景岳在《大宝论》中讨论道:“观上古天真论曰:女子二七而后天癸至,男子二八而后天癸至。非若阴生在后而阴成之难乎? 又阴阳应象大论曰:人年四十而阴气自半也。非若阴衰在前而阴雕之易乎? 所谓阴者,即吾之精而造吾之形也。夫无形则无患,有形必有毁。”其认为人体之“真阴”常难成且易凋,因此“真阴亏虚”则肾中精气亏损,进而使得骨中之髓生化乏源,不能很好地濡养人体筋骨,便会出现骨质失养,引发骨痿、骨枯、骨极、骨痹、腰痛等疾病,即现代医学中所言的骨质疏松症[8]。

现代医学对于骨代谢性疾病的研究中[9],显示上文女子“四七,筋骨坚”及丈夫“四八,筋骨隆盛”,与数字X 线机骨密度测量系统测得的男女骨峰值的年龄相近;而“丈夫八八”“女子七七”之岁,与男、女发生骨量大量丢失的年龄基本一致。同时有学者[10]提出:从现代医学神经-内分泌-免疫网络角度来看,调节命门阴阳可能是通过改善紊乱的神经-内分泌-免疫网络而对各系统疾病发挥治疗作用的。实验证明[11],中医命门与现代医学神经-内分泌-免疫网络存在着本质联系,形成“命门-神经-内分泌-免疫网络”系统,在自身保持平衡协调的同时,完成对内环境稳态及循环、呼吸、消化、泌尿、造血、生殖等系统的调节整合,换而言之,是对心、肝、脾、肺、肾的阴、阳、气、血之平衡加以调控,亦是对人体生命系统的调控。因此,随着年龄的变化以及肾精的衰减,人体内激素水平也呈现出不断变化的态势,会通过“命门-神经-内分泌-免疫网络”这一系统,来影响人体生命活动的整体趋势。具体表现在骨骼方面,调节命门阴阳可以预防和治疗骨量丢失、骨质疏松等一系列的病理现象[12]。

4 对绝经后骨质疏松症治疗思路的指导

PMOP 究其根本,是随着年龄的不断变化,人体内最精微的物质“真阴”逐渐耗损,从而引起肾精及肾气的亏损,使得肾中精气不足以充养骨中之髓,才会出现的病理改变,属于“水亏其源,火衰其本”而导致的命门虚损之证。对此,已经有现代学者[13-15]着眼于“精亏为本”的角度来研究以“补肾、填精、益髓”为核心的方法来防治PMOP。在此基础上,张景岳着眼于元阴、元阳益补不益泻的特点,提出了重在补益,强调要调补肾与命门的阴阳,即“治水治火,皆从肾气,此正重在命门”。张景岳极为重视阴阳互根互用理论在此间重要的指导意义,基于《黄帝内经》“阳病治阴,阴病治阳”“从阴引阳”的理论,创造性地提出了“阴中求阳”(精中生气)及“阳中求阴”(气中生精)的治疗理念。在此基础上,他综合《素问·至真要大论篇》所言“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也”,以及王冰提出的“壮水之主以制阳光、益火之源以消阴翳”的理论,首次提出“阴阳互济、精气互补”的治疗大法。完整而清晰的指出,“其有气因精而虚者,自当补精以化气;精因气而虚者,自当补气以生精。又如阳失阴而离者,非补阴何以收散亡之气?水失火而败者,非补火何以苏随寂之阴? 此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”(《古今名医汇粹·张景岳虚损论(二则)》),“善治精者能使精中生气,善治气者能使气中生精”(《景岳全书·阳不足再辩》)。并在临床应用中本着“育阴以涵阳,扶阳以配阴”的原则,创有左归丸、左归饮、右归丸、右归饮四方,一直被后世沿用至今。与此同时,也有现代实验研究表明,左归丸和右归丸都可以通过其类雌激素样作用来促进骨形成,尤其是左归丸在促进成骨细胞的增殖和分化方面有着显著的成效[16-21],为运用“阴阳互济”的方法治疗PMOP 这一思路,提供了有力的实验依据。

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