14例食管破裂患者术后胃肠营养的护理

张 磊，李艳青，王 翠，田 征，石玉慧

（中日友好医院 胸外科，北京 100029）

食管破裂是指各种原因致食管腔内压力骤升引起的食管壁全层断裂。自发性食管破裂又称Boerhave综合征[1]，由于误食骨头、鱼刺、枣核等异物或医源性操作导致食管破裂。早期临床症状不典型、非特异，且术后易发生纵隔和胸腔感染及吻合口瘘等威胁患者生命的严重并发症[2]。现将我科2013年10月～2018年9月收治的14例食管破裂患者术后胃肠营养护理经验报告如下。

1 资料与方法

本组14例中男8例、女6例；年龄47～81岁，平均（60±3）岁。破裂原因：继发性 9 例（枣核 5 例、鱼刺 1 例、烤馒头1例、医源性2例），为食管球囊扩张术后发生。自发性5例，其中1例30年前消化道出血行胃大切除的患者进食时发生；4例为剧烈呕吐导致。破口位置：食管颈段1例、食管中段6例、食管下段7例。急性发病至手术治疗时间为1h～24h。确诊方式：9例通过CT表现为食管扩张、纵隔积液积气、液气胸而确诊；4例口服亚甲蓝后胸腔闭式引流液变为蓝色且有食物残渣而确诊；1例通过口服造影剂确诊。

14例均在我院首诊并行急诊手术，其中以食管破裂修补术为主，辅以开胸探查术、胸腔清理术、肌层切开术。术后治疗方法包括禁食、营养支持、胃肠减压、胸腔和纵隔引流管充分引流、抗感染、抑酸、化痰、止血以及并发症的对症处理。

2 胃肠营养的护理

2.1 管路护理

胃肠减压管的护理：（1）胃管连接墙壁式负压吸引，调节负压在0.01～0.02MPa之间，负压过大时，胃管容易贴胃黏膜壁至黏膜破损；负压过小时，胃液不能及时引出，反流酸蚀伤口，食管愈合压力增大。（2）每6h用生理盐水20ml脉冲式冲洗胃管并回抽弃去20ml，以保持胃管通畅。妥善固定，防止打折、脱出，准确测量和记录管路置入长度和时间。（3）观察引流液的颜色、性质和量，并记录24h引流量。其中1例因30年前胃大切，术后出现吻合口梗阻导致胃潴留，胃液量大增，高达2000ml/d，持续10d，在此期间保持胃肠减压尤为重要。

2.2 经鼻营养管的护理

根据鼻饲需求不同将营养管经鼻置入至空肠或十二指肠。（1）保持管路的通畅：每次给予营养液、药及连续输注营养液3～4h后，均需用生理盐水或温开水20～50ml脉冲式冲管以保证管路通畅。（2）管路固定：更换鼻贴前清理鼻翼部及面部的分泌物，采用3M管路固定专用胶带，采取Y型或我科自创的“双工”鼻贴固定法[3]，同时固定胃管和营养管，并在脸部采用高举平台无张力加强固定，防止非计划拔管的发生。一旦发生脱管不可盲目插入，以免戳伤吻合口和瘘口，应报告主管医生并协助医生重置管路。（3）堵管处理：营养管使用超过30d易发生堵管，鼻饲后使用注射器抽取可乐（含二氧化碳）10ml推入管内，夹闭0.5h，再回抽并脉冲式冲管能很好的预防堵管的发生。

2.3 营养支持

营养液需定时、定量、恒速地滴入，温度为38℃～42℃。本组1例采用全胃肠外营养，因该患者不耐受肠内营养。其余均在术后1～5d给予静脉营养并逐渐减量。而肠内营养由最初500ml水状过渡到全乳，合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失，有助于患者早期下床活动并尽快恢复[4]。临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，严重影响患者的临床结局即生活质量[5～8]。因此术后1～3d给予生理盐水500ml或葡萄糖氯化钠500ml，次日给予肠内营养制剂。遵医嘱使用相应营养液，初次给予鼻饲量为500ml，逐渐增至2000～2500ml，起始速度从 20ml/h 增至 150～200ml/h，其中输注糖盐速度可快于营养乳剂。使用加热棒，打开的营养液24h使用完。严密观察患者使用营养液后有无腹泻、腹胀、代谢紊乱等并发症。本组1例因连续输注营养液血糖控制不佳，泵入营养液的同时泵入胰岛素也不能很好控制血糖，按三餐进食前注射胰岛素后，将注入速度调至400ml/h，注入 30min，总量为 200ml后，调至 100ml/h匀速注入。该方法能较好的适应患者的胃肠消化吸收，且能很好控制患者血糖的波动，鼻饲时采取半卧位。

3 小结

综上所述，通过对14例食管破裂患者术后胃肠营养的护理，体会到食管破裂患者的康复过程是一个抗感染、保持引流通畅、有效的胃肠减压、营养支持及对症治疗的过程，但保证胃肠减压管持续有效引流和经营养管的鼻饲尤为重要。并得出医源性食管破裂患者恢复快，可能跟破口较小和从发现破裂到手术的时间短，而年龄大且有并发症者恢复慢。13例顺利出院，食管破裂虽然凶险，但及时手术治疗和保证术后的胃肠营养护理，对于患者的康复有重要的意义。