降钙素原判断血流感染患者细菌类型及预后的价值

贾红兵，王 靖，王欣颜，杨 辉，衣美英，曹永彤

（中日友好医院 检验科，北京 100029）

国内外报道革兰阴性菌血流感染较革兰阳性 菌血流感染表现更多的脓毒症或脓毒性休克[1，2]。寻找能预测细菌性血流感染类型和预后的生物学指标已成为目前研究热点之一。近年来研究发现降钙素原在脓毒症的早期诊断和预后判断中有一定的指导意义[3，4]，但在细菌性血流感染患者中研究尚少，本研究通过比较以PCT为主的感染指标在革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌血流感染患者及存活组和死亡组中有无差异，评价PCT能否预测细菌性血流感染患者的类型和预后。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选用回顾性研究方法，选取2016年1月～12月入住中日友好医院血培养阳性的血流感染患者274例，选取相应血培养阴性的住院患者92例作为对照组。血培养阳性的血流感染患者根据培养致病菌种类分为革兰阴性菌血流感染组（Gram negative bacterial-bloodstream infection，GNBBSI）和革兰阳性菌血流感染组（Gram positive bacterial-bloodstream infection，GPB-BSI）；根据患者28d预后结果分为存活组和死亡组。

1.1.1 患者基础资料

血培养阳性的血流感染患者，年龄（68.4±11.6）（42-98）岁，男 150 例、女 124 例；血培养阴性的住院患者 92 例，年龄（71.6±12.8）（35～84）岁，男53例、女39例。

1.1.2 血培养阳性血流感染的细菌类别

GNB-BSI组感染的细菌有大肠埃希菌（62例，22.6%）、肺炎克雷伯菌（23 例，8.4%）、鲍曼不动杆菌（19例，6.9%）、铜绿假单胞菌（9例，3.3%）、阴沟肠杆菌（7 例，2.6%）、黏质沙雷菌（7例，2.6%）；GPB-BSI组感染的细菌有金黄色葡萄球菌（20例，7.3%）、表皮葡萄球菌（48例，17.5%）、粪/屎肠球菌（28例，10.2%）、其他阳性细菌（51例，18.6%）。

1.2 方法

1.2.1 血液培养

疑似细菌性血流感染患者血液标本注入需氧和厌氧血培养瓶，至少2套，成人为8～10ml/每瓶，儿童为4～5ml/每瓶（仅做需氧血培养），使用BacT/Alert3D全自动血培养仪进行动态监测。血液标本经血培养仪培养阳性后转种平板，革兰染色镜检。

1.2.2 PCT等检测

抽取血培养同时抽取血测定血常规及外周血PCT、CRP水平。血常规测定采用流式细胞计数法，试剂和仪器均为希森美康公司提供；PCT测定采用免疫荧光法，试剂和仪器均为法国梅里埃公司提供。CRP采用免疫比浊法测定，试剂和仪器均由贝克曼公司提供。

1.3 统计学方法

以Stata16.0软件进行统计分析，所有连续变量均通过正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数、百分位数（第25～第75百分位数）表示。各组数据进行正态性检验和方差齐性检验，对于方差齐同的多组间样本均数比较采用LSD-t检验，对于方差不齐同的多组间样本均数比较采用G-H检验。对于多组间样本均数有差异的数据，进行两组间比较，符合正态性分布的数据采用t检验；非正态分布数据采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。以1-特异度为横坐标，灵敏度为纵坐标，绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积，以曲线下面积（AUC）大小评价各指标的诊断效应，ROC曲线下面积的比较用Z检验。

2 结果

2.1 GNB-BSI组、GPB-BSI组患者与对照组患者炎症指标水平

GNB-BSI组（148 例）、GPB-BSI组（126 例）和对照组（92例）进行两两比较分析，结果显示GNB-BSI组患者 PCT、WBC、Neut均高于 GPBBSI组（P＜0.05），CRP 和 Neut%无明显差异（P＞0.05）；GPB-BSI 组 患者的 PCT、WBC、Neut、CRP和 Neut均高于对照组（P＜0.05）。详细见表1。

表1 GNB-BSI组和GPB-BSI组患者与对照组患者炎症指标水平比较

表2 死亡组和存活组PCT、CRP、WBC、Neut的比较

GNB-BSI组或GPB-BSI组分别根据血培养细菌种类分大肠埃希菌组、肺炎克雷伯菌组、鲍曼不动杆菌组、金黄色葡萄球菌组、表皮葡萄球菌组、粪/屎肠球菌组等，比较各组患者的PCT水平结果无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血常规指标与PCT对细菌性血流感染及其类型的诊断价值

受试者工作特征曲线（ROC曲线）显示，在细菌性血流感染中，各种炎性指标的AUC显著性大于 0.5（P＜0.05），其中 PCT-AUC 为 0.835，切点值为2.45ng/ml，若PCT＞2.45ng/ml来诊断细菌性血流感染，敏感性54.3%，特异性97%）；Neut-AUC为0.770，切点值为78.2%，若Neut%＞78.2来诊断细菌性血流感染，敏感性为88.9%，特异性为56.7%；CRP-AUC 仅为 0.687，见图1（封三）。但PCT、CRP、Neut三者联合的 AUC 高达 0.862，见图2（封三）。

GNB-BSI中PCT-AUC为0.882，切点值为2.865，若 PCT＞2.865ng/ml来诊断 GNB-BSI，敏感性66.7%，特异性98.5%；Neut-AUC为0.744，切点值为86.2%，若Neut%＞86.2%来诊断GNBBSI，敏感性为66.7%，特异性为74.2%。GPB-BSI中 PCT-AUC为 0.752，切点值为 0.395，若 PCT＞0.395ng/ml来诊断GPB-BSI，敏感性为75.7%，特异性为 59.1%；Neut-AUC为 0.764，切点值为77.85%，若 Neut%＞77.85%来诊断 GPB-BSI，敏感性为97.3%，特异性为53%。

2.3 PCT对细菌性血流感染预后的判断价值

根据28d预后结果将184例细菌性血流感染脓毒症患者分为存活组（149例）和死亡组（35例）进行比较，死亡组患者的 PCT、CRP、WBC、Neut均高于存活组（P＜0.05），见表2。

ROC曲线表明CRP预测细菌性血流感染患者 28d预后的曲线下面积最大是 0.617，PCT、Neut%预测细菌性血流感染28d预后的曲线下面积分别为 0.613、0.662。

3 讨论

细菌性血流感染易导致患者发生脓毒症和脓毒性休克，而传统的血培养报告周期长，若仅依据血培养结果进行治疗，会延误严重感染阶段患者的临床治疗，增加细菌性血流感染患者的死亡率。因此结合相关的血清学炎症指标进行细菌性血流感染的早期治疗有着重要临床价值。

PCT作为早期细菌性血流感染的血清学标志之一。研究发现，PCT水平与脓毒症、重症脓毒症及脓毒性休克所致的全身炎症反应的严重程度具有相关性[1～3]。在细菌性血流感染患者中血培养阳性患者的PCT水平高于血培养阴性的患者[1，5]，这与本研究结果一致。导致以上结果原因主要是细菌性血流感染时，两类细菌释放不同炎性介质，导致机体血清PCT水平显著升高。本研究还发现，与单独采用PCT对细菌性血流感染进行早期诊断相比，PCT结合CRP和Neut三者联合诊断价值更高。

Pierre研究[6]97例血流感染患者时发现且GNB-BSI患者PCT水平高于GPB-BSI患者，这与本实验研究结果一致。这主要由于两类细菌的细胞壁结构存在差异，革兰阴性菌细胞壁含有大量脂多糖，其可直接促进相关mRNA表达，进一步引起PCT大量形成，而革兰阳性菌细胞壁不具有此作用[5，7]。本研究显示PCT诊断革兰阴性菌血流感染曲线下面积最大是0.882，切点值为2.865，若PCT＞2.865ng/ml来诊断革兰阴性菌血流感染，敏感性为66.7%，特异性为98.5%。而革兰阴性菌具体菌种中各菌种间的感染患者PCT水平无明显统计学差异，提示细菌性血流感染时早期出现高水平PCT，革兰阴性菌感染的可能性大，但无法提示具体细菌种类。

本研究分析了血培养当日患者PCT水平与预后ROC曲线下面积仅为0.613，提示PCT预测28d预后的意义较弱。本研究未收集患者治疗期间PCT动态监测数据，因此缺少了相应结果分析。多个研究表明[8～10]，细菌性血流感染患者的早期PCT水平绝对值的预后价值有限，而动态监测PCT水平的变化更重要，治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好，而PCT维持原水平或升高则提示预后不良，因此PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要。

针对细菌性血流感染患者，开展PCT早期检测、动态监测PCT水平，有助于早期明确细菌性血流感染的类型和评估患者感染的严重程度，对于抗感染及时准确治疗，评估可能的并发症及预测预后有着重要的价值。