小切口截骨手法整复矫形术治疗拇外翻的临床疗效

曹鲁，杨电梅，刘彬

（济南市章丘区中医医院，山东济南 250200）

拇指外翻是足拇趾偏离中线，向外倾斜大于正常生理性拇外翻角度。足拇外翻好发于成年人，女性多于男性，症状多表现为疼痛，拇囊炎，严重者出现第2、第3趾锤状趾及胼胝痛等，严重影响患者的正常生活。拇外翻的发病原因至今仍未完全明了，遗传因素是拇外翻发病的主要原因。有学者研究发现拇外翻患者第1跖骨区压力、负荷、冲量明显增高，促进拇外翻的发生发展，通过分析拇外翻的发病危险因素以及拇外翻患者动态足底压力情况，可为拇外翻的预防、治疗、功能康复等提供重要参考[1]。足拇外翻畸形形成后，难以自行矫形，需手术治疗。小切口截骨手法整复矫形术是温建民教授总结国内外拇外翻治疗经验基础上，创立的微创治疗重度拇外翻畸形的新方法。该科引入该技术后，自2010年6月—2016年5月，采用小切口截骨手法整复矫形术治疗拇外翻患者183例252足，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该科采用小切口截骨手法整复矫形术治疗拇外翻患者183例252足。男7例（7足），女176例（245足）；年龄30～80岁，平均年龄62.4岁。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，患足伸出手术台外，术区常规消毒铺巾，用2%利多卡因局部麻醉成功后，首先在拇趾背外侧，作一约0.5 cm切口，松解外侧关节囊及跖籽联合结构、拇收肌斜头，再用小圆刀在拇趾近节趾骨近端内侧切开皮肤直达趾骨。用足外科小骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊；用磨钻磨去跖骨头内侧骨赘。用小骨锉锉平跖骨头内侧，不使其有棱角。在第一跖骨头颈内侧切开皮肤直达骨膜，用削磨钻从远端向近端作一斜形截骨，截骨完毕，用手法将远端跖骨头由内向外推开约一骨皮质，“C”型臂透视见HVM、IMA角度纠正，切口无须缝合。第1、第2趾蹼间塞一长约5 cm的细绷带卷，内侧小切口处垫纱布块，左手将拇趾维持在矫形后的稍内翻跖屈位，用绷带从第1、2趾蹼间通过踝关节作“8”字形包扎，在包扎过程中注意保持对分趾垫适当的压力，可以适当按压分趾垫防止在包扎过程中出现第1跖骨截骨远端向上翘起[2]，将拇趾固定在内翻位约5°～10°。然后用粘膏从足背内侧通过第1、第2趾蹼间，绕过足跖内侧到足背作半“8”字形，加强拇趾的内翻位固定。患足穿底、前开口的矫形鞋，坐轮椅安返病房。

1.3 术后处理

患肢软枕垫高，观察趾端血运及浅感觉，静滴抗生素不少于5 d，切口隔日换药处理。术后即复查X片，鼓励患者主动行第一跖趾关节功能锻炼，术后7 d出院，出院后1周、6周、8周定期复查负重位X光片，术后6周去除绷带包扎。

1.4 观察指标

1.4.1 手术前后HVA、IMA 拇外翻角（HVA）在正位X光片上，第1跖骨纵轴与第1趾骨纵轴的夹角。跖骨间角（IMA）在正位X光片上，第1、第2跖骨纵轴延长线的夹角。

1.4.2 手术前后畸形纠正、拇趾跖趾关节活动度、患者满意度 参照温建民等[3]制定的拇外翻术后疗效评定标准：优：拇外翻畸形纠正，拇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋帮，HAV ＜20°，IM ＜9°，拇趾跖趾关节活动正常，行走正常无疼痛；良：拇外翻畸形纠正，拇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋帮，拇趾内背侧麻木，HAV20°～25°，IM 10°～11°，拇趾跖趾关节活动近于正常，有轻度的第2、3跖骨头下疼痛；差：拇外翻畸形有所纠正，拇囊炎疼痛或跖骨头下疼痛比术前加重，跖骨头内侧略磨鞋帮，HAV 26°～36°，IM＞11°， 拇趾跖趾关节活动较术前无明显改善。

1.4.3 手术前后AOFAS评分 采用美国足踝外科协会拇趾-跖趾-趾间关节评分系统(AOFAS)[6]评估手术后6个月的临床疗效(满分100分)，评估疼痛、功能、力线，得分≥90分为优；≥70分，＜90分为良；≥30分，＜70分为可；30分以下为差。1.5统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对各组数据进行统计，结果用（±s）表示，对手术前后各组配对数据的组间差异比较时符合正态分布者，进行t检验，不符合正态分布者，采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单足手术时间28～35 min,平均时间31.7 min，术后随访8～12个月，平均时间10.3个月。对手术前后的HVA和IMA进行对比分析，术后HVA和IMA较术前明显变小，差异有统计学意义(P＜0.05)，平均减小分别为(21.78±2.98)°和(8.97±1.16)°。 参照温建民等治疗的拇外翻术后疗效评定标准，术后疗效：优181足，良63足，差8足。相比术前，术后6个月AOFAS评分明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后6个月比术前患者AOFAS评分提高（34.98±10.74)分，患者满意度较高。（表1）。

表1 183例（252足）患者手术前后HAV、IM比较（±s）

表1 183例（252足）患者手术前后HAV、IM比较（±s）

时间HAV IM AOFAS术前（n=183）术后（n=183）36.21±4.95 14.43±1.97 18.24±1.98 9.27±0.82 48.61±8.53 83.59±19.27

3 讨论

足拇外翻是足继发性畸形,患者无履可适，给工作、生活带来不便和痛苦，而且外形美观上也缺乏美感。足拇外翻的病理结构多是因第1跖骨内收引起第1、第2跖骨间夹角增大；跖骨头内侧与鞋摩擦产生局部滑囊炎，跖趾关节不稳形成局部骨赘，加重滑囊炎；第1跖趾关节相对关节面向外倾斜促进拇外翻；拇趾负重能力减弱，负重区常外移至第 2跖骨头区。足拇外翻使附着于其上的肌肉（拇趾长伸肌 、拇趾长屈肌、拇收肌、拇展肌）平衡系统发生紊乱，导致足弓塌陷，前足负重时压力外移，并发第2、第3跖骨头下的疼痛与胼胝。有学者研究发现拇外翻畸形的增加加重足弓塌陷程度，足弓塌陷程度增加加重跖骨头下疼痛，通过足负重、非负重位下X线测量指标分析可评价拇外翻足弓塌陷程度，对防治跖骨头下疼痛有重要意义[4]。

有研究报道称足拇外翻时第1跖骨头内侧突出多由于软组织增生、跖骨内侧偏斜及跖趾关节半脱位所致，对于非手术治疗无效的拇外翻，采取手术治疗，软组织手术仅适用于跖骨间角和第1跖骨远端关节角正常、以单纯足拇囊炎症状为表现的患者。对于绝大部分足拇外翻畸形患者，需进行跖骨截骨和重建术，以尽量避免术后足拇外翻畸形复发和足拇内翻畸形出现[5]。

该科采用的小切口截骨矫正术是温建民教授总结国内外拇外翻治疗经验基础上，结合中医手法创立的中西医结合微创治疗拇外翻及相关畸形的新方法，在临床上取得了令人满意的疗效，其主要技术特点为：小切口局部麻醉，第1跖骨头内侧骨赘削磨、第1跖骨头颈截骨、中医正骨手法纠正拇外翻及拇趾第1跖趾关节半脱位，第1、第2趾蹼间夹垫、粘膏外固定、“8”字绷带缠绕、鼓励患者早期活动。相比传统的手术方式，其优点在于：（1）采用小切口治疗，术后无须缝合，对组织损伤小，切口感染发生率大大降低。且局部麻醉，避免了腰部麻醉带来的创伤和风险；（2）截骨后截骨面毛糙，手法推移后上下截骨面产生嵌插，加上分趾垫绷带、宽胶布外固定，相当于石膏和克氏针的固定作用，多数情况下无须固定，利于患者早期负重活动；（3）微创术后治疗拇趾外翻采用第 1～2趾蹼间放置分趾垫，“8”字绷带和胶布外固定的方法，“8”字绷带缠绕外固定遵循了中国接骨学小夹板纸压垫外固定原理，可视为一种弹性固定，打破传统石膏外固定或内固定的方法，更符合生物学固定原理，骨折断端有微动能促进骨折愈合高战鳌等；（4）可以早期功能活动及适当下地行走，体现中医骨伤科“筋骨并重，动静结合”的治疗原则，利于关节功能恢复及骨折愈合；（5）住院时间短，术后7 d即可办理出院，减少了治疗费用，减轻了患者的经济负担。

综上所述，该文中采用第1跖骨颈部微创截骨联合分趾垫和“8”字绷带外固定治疗拇外翻，截骨端之间位移小、应力适中，能使截骨端以软骨成骨的方式愈合，与其他术式相较而言具有切口小、痛苦少、术后即能下地自理生活、恢复快、矫形满意、不影响或改善足部生物力学分布、住院时间短、费用低等优点，值得在临床推广应用。