侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定治疗三踝关节骨折的效果探讨

简蔚泓，廖学勤，兰小勇

（南昌市第一医院骨科，江西南昌 330006）

三踝关节骨折是临床上常见的疾病，即内踝、外踝、后踝同时发生的骨折或骨裂[1]。从解剖学角度来说[2]，内踝是胫骨远端，外踝是腓骨远端，而后踝则是胫骨与距骨关节的后侧，骨折后如未得到有效的方法治疗、干预将会影响关节功能的正常发挥，影响患者生活质量。内侧入路钢板螺钉内固定是三踝骨折患者中常用的治疗方法，虽然能满足临床治疗需要，但是部分患者骨折间伴有血肿，再加上软组织干扰等导致复位难度较大[3]。侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定是近年来提出的一种手术方法，能为医生提供良好的手术视野，能在同一体位下完成骨折的固定、复位[4]。因此，该文采用随机对照方法进行研究，以2014年1月—2017年11月为研究时间范围，探讨侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定在三踝关节骨折患者中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于该院治疗的三踝关节骨折患者72例作为对象，随机数字表分为对照组和观察组。对照组36例，男 23例，女 13例，年龄 31～60岁，平均年龄（53.12±2.59）岁。患者中，左侧 20 例，右侧 16 例。骨折原因：扭伤12例，交通事故伤15例，运动伤9例。观察组36例，男21例，女15例，年龄30～63岁，平均年龄（54.06±2.62）岁。患者中，左侧 18 例，右侧 18 例。骨折原因：扭伤13例，交通事故伤17例，运动伤6例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）符合三踝关节骨折临床诊断标准[5]，均为闭合性骨折；（2）符合内侧入路钢板螺钉内固定（对照组）、侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定适应证（观察组）；（3）能遵医完成相关手术、检查。

排除标准：（1）合并病理性骨折或粉碎性骨折者；（2）符合手术治疗适应证但是围术期伴有严重并发症者；（3）合并精神异常、恶性肿瘤或凝血异常者。

1.3 方法

观察组：采用侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定治疗。术前完善相关检查，了解患者骨折部位、骨折的性质，取侧卧位姿势，行全身麻醉，待麻醉生效后进行消毒、铺巾。沿着患侧内踝作5 cm弧形切口，充分暴露内踝骨折端，利用克氏针进行临时固定。在患侧跟腱外侧缘与外踝后缘连接中点部位作纵向手术切口，长度8～11 cm，逐层切开、分离，向后牵拉踇长屈肌，向前牵拉腓骨短肌，清除嵌顿组织，完成骨折的复位。手术过程中对于复位效果不佳者，可配合锁骨螺钉、拉力螺钉进行适当的纠正。对于复位良好者，选择克氏针1.5 mm、腓骨锁定钢板完成骨折的临时固定；固定完毕后完成后踝的复位（应避免血管、神经），尽可能保证关节面的平整。结合每一位患者后踝骨折的大小选择合适的内固定物。采用Cotton拉钩试验初步测定胫腓部位的稳定性，对于稳定性良好者给予无张力缝合，完成手术；对于稳定效果欠佳者，给予全螺纹皮质螺钉辅助固定，完毕后无张力缝合，放置引流管，完成手术。对照组给予内侧入路钢板螺钉内固定治疗，手术操作与观察组大致相同，仅入路存在区别，术后对患者进行6个月随访。

1.4 观察指标

（1）关节功能。采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝与后足功能对患者手术前、手术后1、3个月及6个月关节功能进行评估，量表共10个维度，总分100分，得分越高，手术效果越差[6-7]；（2）安全性。统计并记录两组术后切口感染、切口不愈、畸形愈合、骨折愈合后外踝疼痛发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理所有数据，计数资料行 χ2检验，采用[n（%）]表示，计量资料行 t检验，采用（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节功能比较

两组手术前AOFAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术后 1、3个月及 6个月 AOFAS评分，均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组关节功能比较[（±s），分]

表1 两组关节功能比较[（±s），分]

组别 术前 术后1个月3个月 6个月观察组（n=36）对照组（n=36）t值P值67.84±5.71 67.11±5.70 1.295 0.123 74.61±6.89 70.22±5.78 10.326 0.000 84.93±7.83 74.51±6.72 7.573 0.000 92.32±3.42 82.09±3.69 15.309 0.000

2.2 两组安全性比较

两组治疗后切口感染、切口不愈、畸形愈合、骨折愈合后外踝疼痛发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组安全性比较[n（%）]

3 讨论

三踝骨折是临床上常见的疾病，骨折后如得不到有效的治疗、干预，将会影响患者骨关节功能的正常发挥，影响患者健康及生活[8]。近年来，侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定在三踝骨折患者中得到应用，且效果理想。该研究中，观察组手术后1、3个月及6个月AOFAS评分，均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明将侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定用于三踝骨折患者中有助于改善患者关节功能，利于患者恢复。侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定属于是一种微创治疗方法，手术过程中能充分暴露后踝、外踝，避免了踝管内神经与血管的干扰；同时，手术过程中能最大限度地保护神经、肌肉组织，使得正常神经能支配相应的肌肉，有助于提高手术安全性，利于患者恢复。侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定能获得较高的稳定性，避免了螺钉穿过关节面，能预防皮肤的坏死。此外，该手术能提供后向前的垂直骨折线的稳定固定，且无论患者是否伴有骨质疏松，均便于螺钉加垫圈与钢板的植入[9]。该研究中，两组治疗后切口感染、切口不愈、畸形愈合、骨折愈合后外踝疼痛发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定用于三踝骨折患者中并未增加手术并发症发生率，手术风险性较低，有助于提高患者耐受性、依从性。但是，侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定亦属于是一种创伤性、风险性操作，手术前应完善相关检查，评估患者身体基本情况；手术过程中应尽可能先处理外踝，待腓骨解剖复位后在处理内踝，保证踝穴的完整性。同时，手术过程中应尽可能恢复腓骨的长度，纠正其旋转，避免钢板植入后缝合困难，从而提高手术成功率，促进患者早期恢复[10]。

综上所述，侧卧位经后外侧入路钢板螺钉内固定用于三踝关节骨折患者中能改善患者关节功能，并未增加并发症发生率，值得推广应用。