彩超在下肢深静脉血栓诊断中的应用研究

李光，肖慧博

（1.四平市第一人民医院电诊科，吉林四平 136000；2.海林市妇幼保健院超声科，黑龙江牡丹江 157199）

下肢静脉血栓是一种临床上比较常见的疾病，常见原因有（1）长期制动或偏瘫；（2）化学药物、机械性、或感染性损伤导致静脉壁破坏；（3）各种大型手术、严重脱水、严重感染、晚期肿瘤等。深静脉血栓形成可能有肺动脉栓塞的危险，约70%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉[1-2]，严重威胁患者的生命与健康，故下肢深静脉的血栓及时诊断与治疗随访是非常重要的，研究时间为2016—2018年，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集了该院门诊与病房临床诊断为下肢静脉血栓的48例患者，男27例，女21例，年龄为27～78岁，平均年龄约53岁，病程为12 h～1年。其中外科手术前及术后患者23例，长期卧床10例，急性单侧下肢肿痛10例，骨折创伤5例，患者均有不同程度的患病肢体肿胀，站立时加重，患肢组织张力高，疼痛且有压痛，少部分患者有 “股青肿”现象。

1.2 检查方法

检查仪器：采用我科现有机器西门子S2000，选用探头型号为9L4高频探头，频率为7～10 MHz，血流方向与血流夹角小于等于60°。检查方法：在检查大腿时让患者仰卧,大腿稍微外展并且膝关节稍微弯曲,使下肢呈现完全松弛的状态,采取从上到下地顺序检查的方法,然后让患者取俯卧位检查小腿部静脉，在检查小腿肌间静脉丛时为使肌肉放松可以适当垫高被检侧足背部，并选择性的做探头加压与乏式动作为辅助试验。扫查顺序为依次扫查髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前、胫后静脉，探头在扫查过程中首先应用二维超声检查各管腔形态、管腔内有无异常回声、静脉内径是否增宽，检查时采取两侧对照,观察静脉管壁、管腔及周围结构,观察血栓部位、范围及栓塞程度,局部加压探头或做乏氏试验观察管腔变化情况,然后再用脉冲多普勒检测显示血流频谱,测量平均流速,观察随呼吸挤压远端肢体时的血流频谱改变,彩色多普勒观察血流方向、行径及畅通情况，发现漂浮状血栓慎用探头加压及小腿挤压实验，血栓的诊断标准参照表1[2]。其中前三项主要诊断标准是血栓最为重要的直接征象，后三项为间接推断是否存在静脉梗住，为血栓的诊断提供有力的保证。

当患侧肢体出现较为严重水肿时，探头频率应调制最低状态亦可结合腹部探头观察，尤其是检查小腿静脉时应从小腿后方和侧方大范围纵切和横切扫查，寻找有无条状或串珠样低回声或中等回声，有的小腿肌肉静脉丛的静脉内径可以宽大1.0 cm，血流也可很慢，不要误认为病变，同时小腿肌肉静脉丛血栓还应注意与胫腓静脉血栓、外伤后血肿、腘窝囊肿进行鉴别。虽然急性下肢静脉的血栓可以起源于下肢静脉系统的任何地方，但绝大多数都来自小腿的深静脉，其中比目鱼静脉窦被认为是小腿深静脉血栓最常见的起源部位，在检查时应切勿遗漏。

表1 四肢深静脉血栓的超声诊断标准

2 结果

48例患者中,单侧下肢深静脉血栓为43例，左下肢28例、右下肢15例，双侧下肢5例，静脉内血栓形成左侧多于右侧。其中28例病史为两周内的患者静脉血栓表现为无回声或低回声，均低于周围肌肉回声，边界平整且静脉管腔增宽，2例静脉管腔内可见到漂浮样低回声。10例2周～6个月的静脉血栓表现为低回声至中等回声，静脉管腔无明显扩张，探头加压不能变瘪。8例6个月以上的血栓表现为中等回声或略高回声，部分管腔出现缩窄表现。按血栓形成部位发生的比例为：股浅静脉血栓发生率约为72%，腘静脉血栓的发生率约为71%，股总静脉的发生率约57%，胫后静脉的发生率约38%，股深静脉的发生率约为29%。48例全部病例均与X线静脉血管造影结果比对证实。其中股总静脉、股浅静脉、腘静脉等高位静脉血栓与造影结果完全吻合,有2例小腿胫后静脉血栓由于水肿较为严重，通过结合临床与按压小腿实验等辅助判定为有血栓形成。

3 讨论

下肢静脉血栓左侧常多发于右侧[4]，这是由于左侧髂总静脉前方受右髂动脉压迫，后方受到腰骶部生理性前突的推挤，引起血流回流障碍有关。而随着血栓形成的时间不同，超声表现也各有差异参见表2。

表2 急性与慢性四肢静脉血栓的鉴别要点

众所周知,在DVT患者发病6～8 h以内积极予以溶栓治疗[5],疗效最佳,超过8 h以后,由于血栓机化,治疗效果并不十分理想。由于DVT是肺栓塞患者栓子的主要来源之一,为防止出现致死性肺栓塞,必须尽早明确诊断,以便指导临床下一步治疗,为患者争取宝贵的时间,减少患者出现DVT的并发症。其形态学及病理变化可能与以下原因有密切关系[6-8]：（1）急性期血栓多指两周以内的血栓管壁有炎症，血栓疏松地黏附于管壁上，有脱落发生肺栓塞的可能性，血栓多表现成低回声至无回声，血栓处管径扩张，管腔不能被压瘪；（2）亚急性期一般指血栓发生时间在2周～6个月，发生肺动脉的可能性较小，其特点较急性阶段逐渐增强，但回声强度差异大，不能利用回声的改变精确判断血栓的时期，随着血栓逐渐溶解和收缩，导致血栓变小且固定血栓黏附于管壁不再自由浮动，管腔扩张程度逐渐减轻乃至恢复正常；（3）血栓慢性期指6个月以上的血栓还未溶解，就会被纤维原细胞浸润，开始逐渐纤维化发生，这种纤维化会无限期的持续下去，导致瓣膜功能受损，出现多种下肢深静脉血栓形成综合征[4]。

下肢静脉血栓形成是常见的周围血管疾病，血栓一旦形成[9]，可以不断变大，导致部分或完全填充静脉腔，并沿静脉腔延伸。在血栓急性期，常伴静脉壁的炎症反应 （血栓性静脉炎）。炎症反应可以引起静脉痉挛、局部疼痛及压痛。另外，静脉壁损伤引发的炎症反应可反过来导致静脉血栓形成。超声以其安全无创、简便易行、定位准确等优点已经逐步取代传统的有创性检查方法，随着彩超设备和诊断水平的进步，静脉血栓的检出率越来越高，大量资料证明对膝以上的（包括股静脉、腘静脉）DVT诊断率非常高，多数研究报道敏感性和特异性均超过90%，有些研究达到了100%，目前彩色多普勒超声成为四肢静脉血栓的首选影像学检查方法，在诊断、随访中发挥重大作用。