知柏地黄汤联合个体化营养支持治疗糖尿病合并肺结核疗效及对患者T淋巴细胞亚群的影响＊

刘 辉，王连伟，乔 飞，寿红伟

河南省驻马店市中心医院（驻马店463000）

糖尿病是以血糖升高为主要表现的慢性代谢性疾病，随着现代人生活水平的提高，原有的生活节奏、饮食结构发生了极大的变化，加之不断增加的生活压力，导致本病的发病率不断提高，我国发病人数已接近9900万［1］；肺结核是以咳嗽、咳痰大于2周，痰中带血或咯血为主症，并伴有持续午后低热、纳差、消瘦、乏力等症状的疾病［2］。糖尿病是肺结核的危险因素，患者一旦血糖控制欠佳，往往导致肺结核病情恶化，由于血糖控制不良，机体内葡萄糖酸、高密度脂蛋白大量蓄积，充足的养分及偏酸性的内环境为结核杆菌的生长创造了良好的条件；再者由于血糖过高引起肺毛细血管病变，肺通气换气功能障碍，通气血流比例失衡造成的低氧血症也有利于结核杆菌的生长。这两种疾病相互诱导，促进发病，如何对其治疗和预后是临床医务工作者面临的棘手难题［3］。由于糖尿病与饮食结构有关，而肺结核多半源于养不良，故药物干预及营养支持是治疗糖尿病合并结核病的重要途径。2015年9月至2016年9月，我们在西医常规治疗基础上应用中药联合个体化营养支持治疗糖尿病合并肺结核患者60例，并与西医常规对症治疗糖尿病合并肺结核患者60例对照观察，结果如下。

资料与方法

1 一般资料 全部120例均为我院呼吸科住院患者，入选患者随机分为两组，对照组60例，男34例，女26例，年龄37～69岁，平均（46.37±12.53）岁，病程1～7月，平均（3.45±1.31）月，临床分型：血行播散性肺结核29例，继发性肺结核27例，结核性胸膜炎4例。治疗组60例，男36例，女24例，年龄32～54岁，平均（46.62±13.54）岁，病程0.8～6月，平均（3.94±1.07）月，临床分型：血行播散性肺结核28例，继发性肺结核25例，结核性胸膜炎7例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参照《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》［4］中2型糖尿病的诊断标准，临床表现：多食、多饮、多尿、消瘦，并且随机血糖≥11.1mmol／L或空腹血糖≥5.9mmol／L。肺结核诊断参照《肺结核诊断标准（WS288－2008）》［5］诊断标准，临床表现为咳嗽、咳痰大于2周，起病缓慢者，合并咯血、盗汗、疲乏、午后低热、纳差、消瘦等，实验室检测抗酸杆菌为阳性者。

中医诊断标准：肺结核参照《中医内科学》［6］肺痨的诊断标准，主症：干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少津，脉细数等，兼夹症：咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；糖尿病参照《中医内科学》消渴的诊断标准：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数或滑。

纳入标准：①符合西医糖尿病和中医消渴的诊断标准；②患者意识清晰，经测试无明显意识障碍者；③各项生命指标符合相应诊断标准，确定无心、肝、肾、血液系统或免疫系统等严重疾病，并且排除恶性肿瘤患者及精神失常者；④参与研究患者均签署了知情同意书。

排除标准：①脏器和系统有严重器质性疾病的患者；② 存在妊娠、处于哺乳期妇女；③排除意识障碍，智力低下及有精神疾病的患者；④其他肺部疾病及内分泌性疾病。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予统一的常规营养支持，进食优质蛋白、高维生素、易消化食物等，其中三餐供能比为30%∶40%∶30%，应注意控制血糖。疗程连续治疗30d。

2.2 治疗组：给予知柏地黄汤联合个体化营养支持干预，知柏地黄汤组成：熟地黄、知母、黄柏、泽泻、牡丹皮各15g，山药、茯苓各20g，山萸肉10g，上方，水煎服，1剂／d，分两次服；治疗前据患者身高体重、营养危险指数、既往营养状况饮食习惯、食物过敏等一般状况，制定个性化营养支持方案，包括全天总热量及特殊营养素需求，其中碳水化合物占45%，脂肪占25%，蛋白质占30%。注意微量元素、电解质的补充，坚持少食多餐，若患者不能耐受者可根据患者的病情变化给予调整饮食处方。疗程连续治疗30d。

3 观察指标及方法 观察身体质量指数［7］（BMI）、营 养 危 险 指 数［8］（NRI）、焦 虑 自 评 量 表［9］（SAS）、抑郁自评量表［10］（SDS）、T淋巴细胞水平。T淋巴细胞亚群检测方法：采用碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶法，采取晨起空腹经脉血液3ml，使用南京建成生物工程研究所T淋巴细胞亚群测试盒及T淋巴细胞亚群测试盒测试。

4 疗效标准 治疗前后比较患者身体质量指数和营养风险指数。BMI＝体重（kg）／身高（m）2。BMI＜18.5表示瘦弱，位于18.5～23.9表示正常水平，大于23.9表示肥胖；NRI＝1.519×清蛋白浓度（g／L）＋41.7×目前体重÷平常体重，NRI值＞100表示营养状态正常，NRI介于97.5～100表示有轻微营养不良，NRI介于83.5～97.5表示中度营养不良，NRI＜83.5表示严重营养不良。

5 统计学方法 运用SPSS 23.0统计学软件对数据行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者身体质量指数、营养危险指数的比较两组患者治疗后身体质量指数、营养危险指数差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。见表1。

2 两组焦虑自评量表值、抑郁自评量表值比较 治疗组焦虑自评量表值、抑郁自评量表值明显低于对照组，两组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者身体质量指数、营养危险指数的比较

表1 两组患者身体质量指数、营养危险指数的比较

注：与对照组比较，＊P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

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表2 两组焦虑自评量表值、抑郁自评量表值比较 （分）

3 两组患者治疗前后T淋巴细胞计数的比较治疗后两组各组淋巴细胞计数均显著升高，与本组治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且治疗组与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后T淋巴细胞计数的比较

表3 两组患者治疗前后T淋巴细胞计数的比较

注：与对照组比较，＊P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

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讨 论

碳水化合物是人体获得能量的主要来源，也是体内多个系统的主要营养物质，过多摄入碳水化合物会影响血糖控制，故影响糖尿病患者病程进展的一项重要内容是合理摄入碳水化合物；肺结核作为一种慢性消耗性疾病，需要大量摄入碳水化合物：一方面因长期午后低热，机体代谢率高，能量分解代谢多，最终摄入的碳水化合物不能满足机体需要，出现致营养不良［9－10］；另一方面，肺结核患者病史较长，患者由于紧张、焦虑等心理压力可诱发应激性反应引起胃肠功能紊乱，导致饮食减少，碳水化合物摄入不足等，故需要多需要进食高蛋白、高热量补充足够营养［12－13］。当两病并存时既要维持血糖的稳定，又要多摄入蛋白及热量，这无疑对病人饮食的调配提出了挑战。本病患者由于缺乏指导，大多处于营养不良状态，难以到达要求饮食。近年来，糖尿病合并肺结核的发病率逐年升高，据流行病学调查，糖尿病的并发肺结核患者是非糖尿病者的2～5倍，而据研究表明，肺结核又可进一步加速血糖代谢平衡，加速内环境的恶化，患者免疫力低下，更有利于结核感染。因此糖尿病合并肺结核需要在药物治疗的基础上进行长期的饮食、营养调节，改善营养不良的状况，提高治疗有效率，促进疾病康复。

糖尿病属中医消渴范畴，其病机为阴津亏虚，燥热偏盛；肺结核属中医肺痨范畴，乃体虚虫侵，阴虚火旺导致，二病病机均为阴虚而内有热相。肺肾二脏，肺为水之上源，为娇脏，肾主水，为水脏，肺肾共主水液。金为水母，肺阴充足，下输于肾，则肾阴充盈；肾阴为阴之本，肾阴充盛，上滋于肺，则肺阴充足；若邪气内陷，正邪交争，日久化热耗气，滋生瘀滞，则易产生本病。知柏地黄汤由知母、黄柏、熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻组成，是滋阴降火的代表方剂，其中，知母、味苦、甘，性寒，上则清肺金泻火，下则润肾燥而滋阴；黄柏，味苦，性寒，能治膀胱命门中之火，与知母相伍，有金水相生之义，故为滋阴降火之要药；熟地黄生精填髓、滋阴补肾；山茱萸与山药敛阴涩精补脾，共助地黄滋补肾阴；牡丹皮泻热，并与泽泻泻浊，防熟地黄之滋腻碍胃；茯苓泄热化浊，诸药共奏滋阴降火之功。

长期罹患消耗性疾病患者通常NRI值较低，由于机体长期处于高代谢状态，且由于慢性病对消化系统的影响，机体吸收功能减弱；BMI作为直接反映机体营养状况的指标具有加强的指导意义；SAS、SDS可反应患者心理焦虑及抑郁状态，由于糖尿病与肺结核病程较长，需要终身服药，患者可出现烦躁、甚至焦虑等情绪不安表现，积极的治疗策略和显著地疗效能缓解患者的焦虑抑郁；T淋巴细胞作为具有免疫活性的细胞，是判断机体免疫力的重要指标［14］，T淋巴细胞是这个过程的调节者，能够反映人体免疫功能，机体长期患者慢性病时会引起体内免疫细胞的变化，其中、较其他变化明显，有研究显示肺结核感染可以使细胞减少降低，从而使免疫功能失调。

本次研究显示，治疗后BMI、NRI值显著上升，故知柏地黄汤联合个体化营养支持对患者体质恢复具有显著疗效；SAS、SDS值有明显下降，表明知柏地黄汤联合个体化营养支持对缓解患者情绪，改善抑郁焦虑状态具有积极影响；T淋巴细胞亚群值显著升高，表明T淋巴细胞的活化加强，促进抗体的生成，使得机体抵抗力得到恢复，有利于患者的预后。