静脉血栓预测评估量表的应用现状

任丽霞,刘 花,张成军,刘治业*

(1.吉林大学中日联谊医院 a.神经外科一病区;b.质量管理部,吉林 长春130033;2.张掖风湿病颈腰椎病医院)

超过50%的住院患者会发生静脉血栓，但仅有约50%的高危患者接受了预防治疗，国外学者对患者发生静脉血栓高度重视，研究设计并应用血栓评估量表20余种[1,2]，而国内多数引用和改良应用国外的量表，由于人种的差别，国外的量表引入应用时必须进行信效度的检验，以期更能准确的预测血栓发生的真实情况，但在应用研究推广方面还存在极大的局限性，因此笔者就静脉血栓预测评估的相关研究进展做简要综述，以期为国内血栓预防研究者提供有利的依据。

1 静脉血栓的发生率现状

1.1 国外的发生率现状

国际上对静脉血栓发生率的报道较多，并在妇产科手术、髋膝关节置换、普外科围术期及恶性肿瘤患者中进行了较深入的研究。据Heit Ja，White RH[1，2]等报道静脉血栓的全球发病率为0.1%-0.3%。WALKER AJ[3]、SEMB V B[4]、Nevelsteen[5]等人曾分别报道妇科手术后深静脉血栓的发生率在11%-29%。James AH[6]和Blance-Molina A[7]也曾报道妊娠相关的静脉血栓栓塞性疾病中75%-80%为深静脉血栓。并且妇科手术及髋膝关节置换术后深静脉血栓的发生率与是否采取预防措施密切相关，有报道[8-11]称髋膝关节置换术期间若采取预防措施深静脉血栓的发生率可由40%-85%下降至1.34%。美国[12]普通外科手术患者深静脉血栓的发生率为40%，危重症患者可达60%，恶性肿瘤患者深静脉血栓的风险较普通人群高4-6倍[13]。

1.2 国内的发生率现状

国内对静脉血栓的研究起步较晚，对发生率的报道较少，常见于骨科大手术及恶性肿瘤化疗期间。在创伤性股骨干骨折及髋膝关节置换术后患者深静脉血栓的发生率为25%-50%[14-16]，与国际报道的水平一致。谢渊[17]等人研究发现骨科大手术后经皮下注射肝素钠预防深静脉血栓发生率仍高达25.9%。恶性肿瘤化疗期间并发下肢深静脉血栓的概率为2%-30%[18]。未采取预防措施住院老年患者深静脉血栓发生率9.05%，干预后发生率为3.20%[19]。也有学者对经外周静脉中心置管肿瘤患者的静脉血栓的形成进行模型研究，但并未对风险因素的风险程度进行分层[20]。对静脉血栓的重视不足，漏诊、漏报等因素对静脉血栓发生率的调查结果有一定影响。

2 静脉血栓预测量表的应用研究现状

静脉血栓引起越来越多的学者的关注，尤其是创伤、大手术、糖尿病、老年病人的血栓发生风险，相较于血栓形成后的治疗，预防更应该引起广大医务工作者的重视，国际上对如何评估血栓发生的风险已有了较多的研究，对血栓进行评估的量表就达20多种，常用的量表主要针对患者个体进行预测评估，了解血栓发生的风险，并可以结合一些实验室检查指标进行血栓的诊断。目前，美国[21]将血栓评估量表分为两类，一类是团体评估量表，主要是对人群的血栓风险进行分类，另一类是针对个体的血栓发生风险的评估量表，设计不同的条目针对个人进行评估，判断患者发生血栓的可能。还有学者对量表的适用性做了大量研究，主要将量表分为对外科系统患者敏感和特异的量表，对内科系统疾病患者敏感和评估量表，也有对妇产科疾病患者和糖尿病患者评估的量表研究，但国内大多数研究都局限于单中心研究，其循证结果的说服力具有一定的局限性。通过查阅文献发现国内常用量表主要有有Autar量表，Wells 量表，Caprini量表、Padua量表，另外还有部分学者根据临床特点自行设计的血栓风险评估量表，但其推广应用的文章鲜有报道。

2.1 内容结构异同

常用的静脉血栓量表中涉及的风险因素各有侧重，其中针对年龄的风险因素在Padua量表和Wells 量表中未被提及，而在Autar量表和Caprini量表中都有详细的分层评分标准，而且有研究报道创伤患者发生静脉血栓与年龄相关。在各评估量表中Wells 量表是以症状和体征为主要风险因素，Autar量表是以患者经历过不同的手术为主要风险因素，Padua量表是以实验室的检查结果为主要风险因素，Caprini量表是以患者所患内科疾病为主要风险因素，因此学者们也根据科室患者的特点选择合适的量表。Autar量表还涉及特殊风险即是否服用避孕药或是否孕产期及内科系统的一些疾病。

临床工作中往往会因管理层对某项工作的强行要求，应用名目繁多的量表，若要对每个患者都要评估，会增加医务人员的无效工作，而且迫于行政要求或与自己的各项工作业绩挂钩，难免会产生因量表而量表的现象，不但会因应付工作而使量表使用流于形式，更重要的是浪费人力物力，还对患者没有任何实质意义。因此在临床工作中量表的适用性非常重要，任何一个量表在正式使用之前都有必要根据自己的工作场所进行信效度的评价，提高其实用性和科学性。

2.2 静脉血栓评估量表的选择

有研究认为Caprini量表能较好预测神经内科、神经外科、内科住院病人[22-24]及妇科恶性肿瘤手术患者[25]的深静脉血栓的形成风险，并常用于骨科、内科、危重症患者风险预测[26]，而且此量表对预测静脉血栓复发也可能有效[27]。Padua量表对内科住院患者静脉血栓的预测有较好的价值，但也会因不同科室患者病情特点的不同，预测价值有所不同[28]，并对内科住院患者静脉血栓风险分层具有有效性[21]。Wells量表能更好预测外科住院病人的DVT形成风险；尤其骨科大手术后患者深静脉血栓预测价值较高，只是缺少针对性非症状性高危因素的评估，如创伤，年龄等[17，29]，而且在排除可疑深静脉血栓方面的特异性略高[30]，同时也能准确预测孕产妇深静脉血栓形成的可能，对识别和排除深静脉血栓的患者也有较高的预测能力[31]。而Autar量表对大型、危重手术后深静脉血栓形成风险的预测有较强的针对性[32]，对骨科创伤围术期血栓风险具有预警作用，并且在骨科髋膝关节置换手术患者中的内部一致性信度略高于Wells量表[29-33]，也有人首选推荐对妇科恶性肿瘤根治术后静脉血栓发生风险预测[32]。陈玉香[34]等人修正Caprini量表应用于老年人静脉血栓的评估效果较好。

2.3 静脉血栓评估量表应用的敏感性、特异性差异

在骨科大手术后深静脉血栓的预测中Wells 量表灵敏度(96.0%)和特异度(90.0%)[17]，田兴仓[35]等人的研究发现Wells 量表对下肢深入静脉血栓的诊断灵敏度为92.3%，特异度为48.9%，其效能较高，较适合中国人群。Autar量表的敏感度为88%，特异度为49.0%[17]，而且其对孕产妇下肢深静脉血栓的预测效能也较好，灵敏度99%,特异度86%[30]；在Ⅱ型糖尿病的血栓预测中Padua量表、Caprini量表和Wells 量表的预测灵敏度分别为48.75%、55.0%和78.75%，特异度分别为81.89%、89.76%和88.19%[27]。各种量表用于不同类型的患者时，评估值的范围不同，其灵敏度和特异度也会不同，在选择量表时要考虑取值范围，取值范围不同，灵敏度和特异度会有不同。