CroweIV型髋关节发育不良患者全髋关节置换术后坐骨神经损伤的研究进展

王宗翰,薛 盼,李 鑫,陈炳鹏,于 同,李 强,王金成

(吉林大学第二医院骨科医学中心,吉林 长春130041)

临床上,CroweIV型(高脱位型)髋关节发育不良,是关节囊中股骨头和髋臼之间正常解剖关系丧失的表现。以致患者在出生前和(或)出生后因髋关节结构异常而出现的先天性骨骼发育畸形,可为单侧或双侧,其晚期症状主要表现为髋关节与腰骶部疼痛以及走路步态的异常等。全髋关节置换术是治疗晚期DDH和骨关节炎的唯一有效方法[1],文献报告长期随访假体15年生存率达到90%以上[2]但随着手术量的增加,如果操作不当,也会引起相关并发症如坐骨神经损伤等,影响治疗效果。髋关节疼痛、脱位、双下肢不等长等均为其主要的临床表现,脊柱和膝关节病变会发生在病程较长的病例中[3]。髋关节疼痛是关节炎的表现而由于长期股骨头脱位、肢体短缩代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜引起的腰骶部肌肉、韧带劳损则导致腰骶部疼痛[4]。此类疾病按照crowe分型标准分为四型随着分级的增加,重建髋臼的难度亦逐渐增大,当股骨头脱位距离超过骨盆高度20%的被界定为CroweIV型。针对该病主要以股骨截骨、髋臼截骨、髋关节融合以及髋关节成形术等[5]现阶段对大部分患者的主要治疗方法为全髋关节置换术,原因是其关节损坏程度其他手术已无法满足。但是全髋关节置换术由于术中操作等原因易导致坐骨神经损伤,给患者生活造成较大影响[6]本文作者就近年来国内外对全髋关节置换术治疗晚期DDH导致坐骨神经损伤的原因、预防以及损伤后应对措施进行文献回顾,认为全髋关节置换术现阶段仍为晚期DDH首选治疗方案,充分了解坐骨神经损伤原因、术中做好神经保护措施,神经损伤是可以避免的。

1 全髋关节置换中可能导致坐骨神经损伤的因素

全髋关节置换导致神经损伤的概率为0.08%-3.7%[7]在郑季南[8]等人的研究中258例患者有2例发生坐骨神经损伤,表现为术后麻醉清醒后术侧踝关节、足趾背伸障碍,但皮肤痛温觉存在。考虑可能由术中操作不当导致。

1.1 由于术中肢体过度延长所导致的坐骨神经损伤

有学者提出重建后肢体的延伸是坐骨神经损伤的主要原因。由于croweIV型股骨头长期脱位,髋关节周围组织挛缩严重,血管神经也相应缩短,外展肌力量不足,患肢明显缩短,表现为疼痛和跛行[9]一般认为当肢体延长<4 cm时为安全范围,超过4 cm则可能产生坐骨神经损伤[10]。

1.2 由于术中过度牵拉所导致的坐骨神经损伤

虽然坐骨神经周围有脂肪和肌肉等组织的保护,但是术中如果遇到髋臼后方骨赘增生严重,关节发育不良而失去正常的解剖关系或软组织严重黏连等情况时,为了充分暴露髋臼的边缘,医生将拉动软组织与股骨,此操作便容易损伤坐骨神经。一则髋关节周围黏连严重、缺乏组织弹性。二则视野不清,这两个原因都易导致术中过度牵拉造成坐骨神经损伤。虽然有报道称手术切口与神经损伤没有直接联系 但是如果手术切口离坐骨神经过近,就容易损伤坐骨神经[10]在沈晓峰等人[6]的研究中,233例全髋关节置换患者中其中1例由于采用了髋关节后外侧切口,上部切口位于后方。坐骨神经太靠近,钩的牵拉导致坐骨神经受损。

1.3 骨水泥型假体应用导致坐骨神经损伤

温度与神经损伤之间有着密切的关系,高温对神经损伤的报道也越来越多[11]在THR术中,骨水泥外露后,局部可达95度高温,可以造成神经损伤,但是损伤范围比较局限,通常在1 cm以内[6]。同时骨水泥在骨水泥假体中的应用剂量也会影响到坐骨神经,一旦过量使用就会造成骨水泥髋臼外堆积,再加温操作时便会损伤坐骨神经。并且坚硬的骨水泥也会严重挤压神经,造成神经损害。

1.4 电刀的应用导致坐骨神经损伤

当在全髋关节置换术中使用电凝和止血时,也可能由于暴露于手术区域而导致神经损伤。并且局部使用金属钩也会在电流传导的作用下引起神经损伤[12]。

1.5 髋臼固定孔位置以及固定钉长度导致坐骨神经损伤

由于坐骨神经独特的解剖位置,并且长期髋关节脱位患者神经相对位置可能已经发生改变,因此固定孔位置以及固定钉长度选择不当就可能损伤坐骨神经。

2 术中预防坐骨神经损伤

一般认为,周围神经延长极限是总长度的15%[13],否则会损伤神经。但在手术过程中,如果术者仅仅凭借神经总长度的15%这个指标来估测允许延长长度是不安全的。原因是一旦该患者存在瘢痕挛缩等情况,那么神经的抗牵拉缓冲能力将会大幅下降,无疑是增加了神经损伤的风险。因此预防神经损伤有着很重要的地位,其中包括术前进行神经重建,明确位置,术中进行神经监测并针对易损伤原因加以保护等。

2.1 神经电生理监测的应用

2.1.1体感诱发电位SEP 所有行SEP检查患者于术前均应在未经麻醉意识下进行诱发电位检查并对监测结果做好记录。术中均应使用对该检查结果影响相对较小的麻醉药物。同时,应当着重监测显露坐骨神经和关节复位两个关键操作。异常结果判断标准为生物电活动波的波幅峰值下降50%并持续10分钟以上和(或)潜伏期延长超过10%。有学者认为[14]应用体感诱发电位监测技术对于复杂全髋关节置换术术中保护坐骨神经是有价值的,在坐骨神经周围暴露和延长肢体等时刻,可以有效预测和预防坐骨神经的损伤。

2.1.2运动诱发电位MEP 运动诱发电位监测技术可分为肌源性运动诱发电位监测和神经源性运动诱发电位监测,但其二者各有利弊。肌源性运动诱发电位监测的警戒标准争议较大,现在大多数学者倾向于全或无的警戒标准[15]。在肌源性运动诱发电位监测过程中,由于其对肌肉的刺激所产生的收缩可能会对手术效果造成一定影响,最终使得有效神经监测次数大大减少,这便可对神经损伤的及时发现造成一定影响。而神经源性运动诱发电位监测在波幅潜伏期及波形上变异相对较小,监测警戒标准相对容易制定,目前认为监测波幅下降80%并且潜伏期延长10%为警戒标准[16]。同时在监测过程中,由于被检者处于肌松状态,因此本操作对手术几乎没有影响,术中可以连续进行电刺激监测,从而大大提高了发现神经损伤的可能,降低了手术风险。

2.1.3肌电图EMG 术中肌电图监测主要依据两个原理,即自发和诱发。二者分别运用了肌电图变化以及肌肉上的电生理活动来监测神经功能。因此,术中神经监测所记录到的肌肉电生理活动可以间接反映支配该肌肉的神经的功能状态[17]。

2.2 预防肢体延长过程中坐骨神经的损伤

吕厚山[18]认为在髋关节解剖结构严重破坏的病例中坐骨神经损伤是较为常见的。所以术中松解股骨近端后方软组织时,应尽量贴近股骨操作,牵引复位动作轻柔,切忌暴力复位。前文提到当下肢延长长度超过4 cm时,神经损伤风险较大。但寇伯龙[19]等认为高脱位型髋关节发育不良患者仅是坐骨神经走行发生变化,并非真正客观上的缩短,如果能够进行充分的软组织松解,那么下肢延长7 cm之内均可达到。也有学者认为[20]对于croweIV型患者如需在真臼水平重建髋臼,应进行骨牵引,以利于术中复位。手术中如遇严重肢体缩短,髋臼发育不良患者,可进行假体试模,必要时进行股骨截骨,以避免关节复位 脱位过程中过度牵拉引起神经损伤。

2.3 预防过度牵拉导致的坐骨神经损伤

如果术中能暴露出坐骨神经并给与适当保护,那么在牵拉过程中便可以极大的避免损伤坐骨神经。另外,上文也有提到使用神经监测技术也是一个很好的预防神经损伤办法。要明确坐骨神经位于外旋肌后侧肌间隙内,切断外旋肌群后应牵开,再切除关节囊。同时手术协助人员拉钩位置也应慎重选择。

2.4 骨水泥应用导致坐骨神经损伤的预防

术中使用骨水泥时,如果用量过多或者操作不当会导致其外溢进而固化放热,损伤坐骨神经。所以,为了避免神经血管的医源性损伤,术者一定要控制好术中骨水泥用量同时尽可能清除多余外渗的骨水泥,随后可用脉冲枪对周围组织反复冲洗已达到降温的目的。

2.5 电刀使用导致坐骨神经损伤的预防

目前手术中我们使用的是高频交流电刀,该电刀仅在接触部位产生高热,迅速气化细胞内液体,但不发生热传导。因此只要明确坐骨神经组织,不直接接触,不会损伤坐骨神经。但一旦直接接触,瞬间的高温将导致坐骨神经不可逆的损伤。

3 神经损伤的预后

神经功能恢复情况与初次损伤程度及个人体质均有联系[21]。有学者认为,股神经损伤预后优于坐骨神经损伤,单纯腓总神经损伤预后优于整条坐骨神经损伤[5]单纯感觉神经病变的预后优于有运动功能损耗的神经损伤,术后早期既有功能改善的提示预后良好[2]继发于肢体延长牵引的损伤相对于直接的损伤预后较差[5]。神经功能可能在损伤一年得以改善,但1.5年以后很少有进一步的恢复[21]。